作者：中国医科大学附属盛京医院小儿骨科 李连永
骨折是儿童骨科疾病谱中最重要的组成部分，既普遍又极具特殊性。儿童不是成人的缩小版，在儿童骨折方面体现的尤为充分。儿童骨骼的解剖结构、生理特点以及自我康复能力均与成人不同，这些决定了儿童骨折诊治原则的特殊性。小儿骨科是一门独立学科，而非隶属属于成人骨科的一个分支专业。小儿骨科相对起步较晚，专业的小儿骨科医生缺乏，工作压力巨大。骨折儿童最初多由成人骨科医生处理，误诊误治时有发生，甚至可导致不可挽回的残疾。以下以临床实例为基础，从多个角度阐述儿童骨折的特殊性，以防止临床医生在诊治过程中跌入陷阱。
儿童骨骼的解剖特点：处理儿童骨折，首先需要了解儿童骨骼的解剖特点。在解剖结构方面，与成人最大的区别是儿童骨骼有骨骺和生长板（或骺板），这也决定了骨骺和生长板骨折是儿童特有的骨折类型。生长板是儿童长骨纵向生长的部位。经生长板的骨折，即使及时解剖复位仍可能发生骨骺早闭，导致肢体短缩或成角畸形。医生对这类问题应提前认知，以便在治疗前与家长充分沟通，重视按期随访、监测发育的重要性。儿童长骨骨骺的发育是次级骨化中心不断骨化，由软骨性骨骺向骨性骨骺转化的过程。在不同年龄骨骺可表现为不同的影像学形态，甚至不显影。这给临床诊断和治疗带来极大困难，在肘关节表现尤其突出。在5岁之前，肱骨远端的软骨性骨骺多数情况下只有肱骨小头的骨化中心可以显影，发生在滑车软骨部分的骨折（如内髁骨折）极易漏诊（图1）。因此，临床医生为避免这类问题需特别重视对创伤病史的采集并认真查体。对有明确的创伤病史，且肘关节肿胀、疼痛、功能受限的患儿，需进一步通过超声或磁共振成像（MRI）对软骨进行评估，切忌仅凭X线片做最终诊断。尤其在自媒体异常发达的今天，线上问诊是常见现象；但切勿在缺乏查体信息的情况下仅依据X线片进行诊断。
骨膜是儿童与成人骨骼共有的解剖结构；但儿童的骨膜更厚且韧性更强。在儿童长骨干的骨折中，骨膜往往保持完整；尤其在骨折成角的凹侧，骨膜形成了软组织鞘或张力带，可避免骨折发生更大的移位，或维持复位后的稳定。因此，在骨折治疗时，保持骨膜鞘的完整性格外重要。儿童的骨干或干骺端的骨折多可通过闭合复位或加以简单的内固定即可维持复位；而不必通过更大的侵入性手术方式追求完全的解剖复位。但对于累及关节内骨骺或生长板的骨折，通过闭合或切开以达到解剖复位是必须的。儿童骨膜的增殖和成骨能力较成人更旺盛。因此，儿童骨折较成人有更强的愈合和畸形矫正能力（图2）。这也是在儿童骨干或干骺端骨折时不必须解剖复位的原因。但儿童骨折对成角和移位的耐受能力因骨折部位和年龄而异，需具体问题具体分析。掌握上述知识，需要临床医生长期从事小儿骨科工作，并积累丰富的知识和临床经验。
儿童骨骼的生理特点：儿童与成人骨骼的成分有所不同。成人骨骼的无机成分约占65％~70%；有机成分含量为30％~35%。这使成人骨骼具有更高的硬度和脆性，易发生完全性的骨折，而不易发生弯曲。相反，儿童骨骼的有机成分高达40％~50%，更具弹性和韧性，不易完全折断，易发生儿童特有的青枝骨折。此外，儿童骨骼的硬度不如成人，尤其是生长板与干骺端的结合部，抗外力冲击的能力更弱，甚至低于相邻关节囊及韧带的强度。因此，相同的外力作用于关节附近时，成人或青春期儿童易发生韧带断裂而导致关节脱位。相反，低龄儿童易发生骨折而非关节脱位。尤其在婴幼儿中，单纯诊断为关节脱位需特别慎重。这些情况可能是伴有未显影的骨骺部的骨折移位，而非真正的关节脱位（图3）。
儿童骨折后自我康复能力强：成人骨折后一般需避免术后长时间制动，以防发生关节僵硬。但儿童关节对制动有很强的耐受能力，一般长骨干部骨折需4~6周的制动，去除制动后可自行恢复功能，不会导致明显的关节功能丧失。因此，儿童只要未累及关节内的骨折或脱位，术后多无需强行的被动康复，否则可能导致骨折再移位，甚至引发严重的异位骨化（图4）。切不可将成人骨折治疗的原则套用于儿童。
儿童骨折内固定方式的陷阱：儿童骨折内固定方式的选择与成人不同。骨骺和干骺端的骨折多选择克氏针固定，累及关节的骨骺部骨折则需螺钉固定，但对于发育期儿童，螺钉通常不通过骺板固定；骨干部的骨折可采用弹性髓内钉固定。其他儿童特有的固定方式包括青春期型交锁髓内钉用于青春期股骨干骨折。儿童髋钢板（PHP）可用于股骨转子间或远侧干骺端骨折。值得注意的是，儿童期很少采用类似成人的解剖型接骨板；尤其是应用于骨端的接骨板，若行跨骨骺固定，会导致医源性骨骺损伤，需坚决避免（图5）。
警惕儿童病理性骨折：病理性骨折在儿童较为常见，常因骨骼局部病灶或全身性疾病导致骨强度降低，进而易发生骨折；其共同特征是低能量损伤即可发生骨折。下肢骨折多因高能量损伤所致，如交通肇事或高处坠落（3m以上）。若出现低能量损伤所致的骨折，则应特别警惕病理性骨折的可能。除应关注骨折部位是否存在异常病灶（图5A），还应排查是否存在导致骨质疏松的全身性疾病，如成骨不全、早产儿代谢性骨病等。病理性骨折的治疗需同时兼顾病灶处理和骨折复位固定；其愈合时间更长，骨不连等并发症的发生率也高于单纯创伤骨折。
避免儿童骨折漏诊或误诊：医生在骨折诊疗中已经形成了依赖X线片的习惯。而这一习惯易导致诊疗陷阱。儿童骨骼并非所有结构都能在X线下显影。通过X线片检查仅能观察到显影的结构，且年龄越小，未显影的结构越多，越容易漏诊，如前文所述儿童肘关节的损伤。因此，从事小儿骨科创伤诊疗的医生，应时刻重视对X线片未能显影的骨骼结构的评估；尤其当X线片检查结果与临床表现不符时，更需进一步评估未显影结构。在临床工作中，医生应培养缜密的诊疗思路。以儿童肘关节损伤为例，面对不同年龄儿童肘关节的X线正侧位片，需依次明确以下问题：首先需明确该年龄段肘关节正常解剖结构；其次，需判断X线片上已显影和未显影的结构；最后，如何确定未显影的结构（结合临床表现，判断是否需进一步行超声/MRI检查）。对儿童其他部位的X线片，也应这样思考。若能妥善处理上述系列问题，则可有效降低漏诊或误诊率。
培养以小见大的整体观：在阅读儿童创伤的X线片时，有时可见某些骨性结构旁游离的微小高密度影；影像科医生常报告为撕脱骨折，但往往这些表现可能合并较大的软骨骨折或韧带止点撕脱，按微小骨折处理需谨慎。青少年膝关节骨软骨骨折，当较大游离软骨块合并少许软骨下骨时，X线片上仅表现为微小的高密度影，极易误诊（图6）。需提高MRI诊断意识，甚至必要时行关节镜探查。儿童胫骨髁间棘骨折也存在类似情况。另外，儿童踝关节扭伤后，可在腓骨骨骺的前下方或距骨旁见微小的高密度影。此时需意识到其可能为距腓前韧带止点撕脱骨折，需进一步通过查体或MRI评估该韧带损伤情况（图7）。漏诊或误诊可能导致长期踝关节不稳。因此，在处理儿童创伤时，需培养以小见大的整体观，切勿被X线片上的微小骨折所迷惑。
熟悉伴随损伤的相关知识：多数骨折是在特定的损伤机制下发生的。少数情况可同时合并联合损伤，但部分联合损伤与初始损伤并非位于同一部位，因而易导致漏诊。临床上，医生应该熟悉并掌握易合并联合损伤的部位或骨折类型，如最常见的尺骨中上段骨折，需警惕是否伴有肱桡关节脱位，即孟氏骨折。肘关节脱位易合并肱骨内上髁骨折，髋关节脱位可合并髋臼盂缘骨折；Milch1型肱骨外髁骨折易同时合并尺骨鹰嘴和冠突的三联骨折。约有7%的旋前外旋型踝关节损伤可合并有高位腓骨骨折，即Maisonneuve腓骨骨折。青春期前后发生的胫骨中下段斜形或螺旋形骨折，约4.3%的患者可同时合并胫骨远端骨骺损伤，而此类骨骺损伤在初次诊断时约36%的患者被漏诊。诸如此类情况，临床医生在工作中需不断积累经验，熟悉这些特殊的损伤机制及类型，才能减少漏诊。儿童骨折有其独特的诊治原则。上述列举的实例仅是临床中常见问题的一部分。从事小儿骨科创伤工作的医务工作者，要充分了解儿童骨骼的解剖及生理特点，接受系统的小儿骨科专业训练，并在实践中不断学习和积累，以避免掉入诊疗陷阱，保障儿童骨骼健康与生长发育。
来源：骨科临床与研究杂志2026年1月第11卷第1期
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