北京大学肿瘤医院

张钧 教授

尽管该研究仅纳入51例患者，但因其聚焦于HR+/HER2-且淋巴结阳性的高风险乳腺癌，在SABCS大会上仍引起了广泛关注。此类患者既往仅接受传统新辅助治疗或联合免疫治疗，pCR率通常仅为10%-25%，且获益多局限于PD-L1高表达或肿瘤浸润细胞较高的患者。

随着SBRT等新技术的应用，研究发现放疗能够刺激肿瘤内T细胞浸润、增强新抗原表达并改善免疫监视功能。TBCRC-053研究结果显示，24Gy放疗组在治疗2周时的活检组织中已观察到免疫激活效应，不仅表现为T细胞数量的增加，更伴随其免疫效应的增强，包括T细胞、B细胞的广泛活化以及相关细胞因子水平的提升。这提示术前放疗可能将原本的“免疫冷肿瘤”激活为“免疫热肿瘤”，从而增强后续免疫治疗疗效。

汪成 教授

在临床实践中，Luminal型乳腺癌新辅助治疗的应用场景仍较为局限。这与HER2阳性乳腺癌形成鲜明对比，后者新辅助治疗应用较为广泛，且整体pCR率可达50%-60%。而Luminal型乳腺癌无论采用传统化疗，还是联合CDK4/6抑制剂及内分泌治疗，新辅助治疗总体pCR率仍偏低，这限制了新辅助治疗在该类患者中的广泛应用。因此临床对Luminal型患者实施新辅助治疗，主要目的仍在于降期，而非追求pCR。

尽管既往曾报道在Luminal型患者新辅助治疗中联合免疫治疗的相关研究，但其整体疗效尚未达到理想水平。在此基础上引入放疗，能否进一步改善整体疗效，尤其是对于局部晚期患者，仍是一个重要的研究方向。

在这一背景下，TBCRC-053研究为我们提供了重要的启示。在传统的新辅助化疗效果不敏感时，新辅助放疗可作为一项治疗选择。正如张钧教授所言，对于部分局部晚期患者，联合放疗确实能够提升总体缓解率与局部控制效果。TBCRC-053研究的目的并不局限于局部控制，而是进一步追求pCR。我个人对后续相关研究充满期待，也希望在外科治疗中能有更多有效的治疗工具，以更好地应对当前HR+/HER2-乳腺癌在新辅助治疗中所面临的诊疗挑战。

曹文明 教授

CheckMate 7FL、KEYNOTE-756等研究表明，在Luminal型乳腺癌中，新辅助化疗联合免疫治疗可在一定程度上提高pCR率，但这一获益局限于特定生物学特征的亚组人群，如G3或G2且ER低表达的患者。

在免疫治疗整体获益有限的背景下，放疗作为一种潜在的免疫调节手段再次受到关注。“放疗激活免疫”这一机制既往已在多项研究中得到探索，部分研究显示出pCR率的提升。而TBCRC-053研究表明，短期放疗可能激活免疫微环境，即使对新辅助化疗反应欠佳的患者，也有望实现较高的pCR率。这一结果拓展了放疗在乳腺癌治疗中的角色：既往放疗主要用于辅助治疗或晚期局部症状控制，而该研究提示其在新辅助阶段亦可能发挥重要作用，为将HR+/HER2-这类免疫“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”提供了值得深入探索的新方向。

北京大学肿瘤医院

汪成 教授

在临床实践中，治疗策略的应用均需平衡疗效与不良事件管理，后者对保障治疗顺利实施及最终疗效至关重要。免疫治疗与放疗在不良事件谱上确实存在重叠。结合临床经验，乳腺癌放疗可能随放射性肺炎与放射性皮炎的发生，部分患者也可能出现甲状腺功能异常或骨髓抑制。

免疫治疗同样可能引发免疫相关性肺炎及皮肤黏膜不良事件。当两种治疗联合应用时，上述毒性存在叠加风险，可能导致不良事件程度加重、持续时间延长。例如，放射性皮炎通常为局部处理，但若合并免疫相关皮肤反应，是否会增加感染风险，这一点在临床管理中值得高度关注。

此外，放疗与免疫治疗的心脏相关风险可能易被忽视。尽管当前精准调强放疗技术的进步已显著降低了放射性心脏病的发生率，但免疫治疗引发的心肌炎风险仍然存在，其发生率虽较低，却具有潜在的致命性，且早期识别较为困难。因此，在联合放疗与免疫治疗时，需关注包括肺、皮肤及心脏在内的毒性叠加风险，甲状腺功能也需要重点关注。为有效管理这些风险，临床实践中应积极采取监测与预防性干预策略：首先应在治疗前进行全面的基线评估；其次，应与放疗科密切协作，制定更加精准化的放疗方案，以最大限度减少对心肺等重要器官的损伤。

另外，加强患者教育也至关重要。应让患者充分了解可能发生的不良事件，并鼓励其在出现任何相关症状时及时与医疗团队沟通。在系统性的监测流程中，若不良事件发生，可启动多学科协作，整合相关专科力量，共同进行评估与处理。总体而言，通过早期发现与及时干预，多数不良事件是可防可控的。

北京大学肿瘤医院

浙江省肿瘤医院

薛妍 教授

TBCRC-053研究聚焦于被视为免疫“冷”表型的HR+/HER2-乳腺癌。该亚型的TIL水平通常较低，因此对免疫治疗的反应有限。尽管CheckMate 7FL、KEYNOTE-756等研究显示化疗联合免疫治疗可提高pCR率，但入组标准较为严格，多限于G3，或G2但伴ER低表达患者，导致其在整体HR+/HER2-人群中的适用性有限，疗效仍有提升空间。

因此，TBCRC-053研究的意义在于提出了一种逆转“冷肿瘤”的创新策略：在新辅助免疫及化疗中联合短程放疗，将其作为免疫启动手段，评估放疗对肿瘤免疫微环境的激活作用及其对pCR的影响。

当然，该研究也带来了新的问题，尤其是生物标志物的标准化。研究已证实PD-L1表达≥75%可预测疗效。然而，当前PD-L1检测在临床实践中仍面临标准化困境，进而影响获益人群的精准筛选。因此，未来需推进以下几方面工作：首先，建立统一的PD-L1检测平台与标准化判读体系；其次，加强实验室质量控制；此外，应探索将PD-L1与其他生物标志物如TLS、肿瘤突变负荷等的结合筛选，进一步提高患者分层与疗效预测的精准度。

安全性管理同样重要。临床需建立系统的监测与干预流程：治疗前评估高风险患者，如肺部基础疾病或自身免疫病史；治疗中动态监测常规及免疫相关指标；密切关注咳嗽、胸闷、皮肤异常等早期信号；并按指南分级处理，推动多学科协作。

总体而言，TBCRC-053研究促使我们重新思考放疗在新辅助治疗中的角色。放疗可能不再仅是局部控制手段，而有望成为激活免疫系统的“引擎”。在新辅助治疗中是否应常规联合放疗，仍需结合个体化标志物、放疗剂量和时机综合判断。未来，随着更大样本临床研究的开展以及多学科协作的深化，这种“局部联合系统”的治疗模式有望进一步完善，最终为乳腺癌患者带来疗效与生存获益的最大化。

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