作者：姜晓琳，杨欣，北京大学人民医院妇产科

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常见的症状和疾病，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的出血［1］。国际妇产科联盟（FIGO）规定的育龄期妇女正常月经的各参数正常值为：月经周期24~38 d，12个月内月经周期长度之间的变化范围为2~20 d，经期持续4.5~8.0 d，平均失血量为5~80 mL。我国确定的月经的正常值范围为：月经周期21~35 d，12个月内月经周期长度之间的变化范围＜7 d，经期持续3~7 d，平均失血量为5~80 mL。月经过多（heavy menstrual bleeding，HMB）是AUB最常见的表现，定义为过多的月经失血量，影响到女性身体、情绪、社会活动及物质生活质量，可单独发生也可与其他症状一同发生。绝经前女性就诊妇科的原因约1/3是因为AUB［2］。FIGO将AUB病因分为2大类9个类型，分别为子宫内膜息肉（polyp）、子宫腺肌病（adenomyosis）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）、全身凝血相关疾病（coagulopathy）、排卵障碍（ovulatory dysfunction）、子宫内膜局部异常（endometrial）、医源性（iatrogenic）、其他病因（not otherwise classified）。按英文首字母缩写为PALM‑COEIN，其中结构性病变（PALM）组存在可以用影像学技术和（或）组织病理观察到的结构异常，非结构性病变（COEIN）组不存在上述结构异常。

贫血是指单位容积循环血液中血红蛋白（hemoglobin，Hb）浓度，红细胞数量及血细胞比容低于本地区、相同年龄和性别人群的参考值下限的一种临床症状，是影响女性生活质量的最常见的临床症状之一。妇科贫血病因主要为HMB导致的失血性缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）和骨髓造血不足性贫血，其中AUB是失血性贫血最常见的原因［3］。部分有结构异常的AUB患者如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病等需进行手术治疗，而术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加［4-5］。因此，做好AUB患者围术期的血液管理，尤其是术前纠正贫血至关重要，可以缩短患者住院时间，改善预后，为长期月经管理打下良好基础。

1  异常子宫出血与贫血

排卵障碍主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、肥胖等原因而发生排卵障碍。排卵障碍所致AUB常引起急性HMB导致血液短期内迅速流失而发生贫血。体内超过2/3的铁用于合成Hb，其他各种原因的AUB均可导致HMB，使患者消耗铁储备而出现铁缺乏［6］，严重的铁缺乏可导致Hb水平下降，损害红细胞生成，进而引起正常红细胞或小红细胞低色素性贫血［7］。目前关于HMB与贫血之间关系真实程度的数据较为有限。主要由于患者及医生对于HMB缺乏认知，HMB患者没有行贫血的实验室筛查，其次是医疗系统数据库中AUB症状存在明显的漏报现象。北京大学人民医院妇科通过内分泌微信平台对1152例门诊就诊患者月经状态进行调查，通过失血评分法（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）＞100分诊断存在HMB，在668例HMB患者中，仅26.8%（179/668）的患者认为自身存在HMB，且63.2%（728/1152）的患者对HMB缺乏认知［8］。一项在芬兰开展的、针对HMB女性的随机对照试验发现，27%的参与者患有IDA（Hb＜120g/L），90%参与者的血清铁蛋白水平低于30μg/L，更有60%的参与者存在严重缺铁（血清铁蛋白＜15μg/L）［7］。贫血会导致疲劳乏力、皮肤黏膜苍白、头晕头痛、心悸气短、注意力不集中及畏寒等，长期严重的贫血会影响心脏、肝脏等各个器官功能。缺铁会导致异食癖、匙状甲、口角炎、舌炎、脱发、皮肤干燥及免疫功能下降等。

2  围手术期贫血的诊断与评估

AUB患者就诊时，应首先详细询问病史，包括月经周期频率、规律性、经期长度、是否合并痛经及月经量，推荐如有下述表现应考虑有HMB［9］。（1）月经初潮时大出血。（2）经期延长≥8 d。（3）1~2 h 即浸透和（或）需要更换卫生巾。（4）严重的IDA。（5）阴道流血量多，渗透衣物。（6）阴道流血伴有血块。同时要询问其他症状（如尿频、腹部包块等）、其他部位出血史、家族史、其他病史（如肝肾功能疾病、自身免疫病等）及用药史（如抗凝剂服用史）。

体格检查包括生命体征评估、全身体检（如皮肤是否有瘀点、瘀斑等）、阴道流血量评估。有性生活的女性，常规妇科检查，排除子宫颈出血、阴道流血等。

实验室评估包括：（1）血常规：Hb、红细胞计数、血细胞比容、平均红细胞体积、红细胞平均Hb浓度可初步判断贫血类型；网织红细胞计数及比例可判断骨髓红系增生情况。（2）肝肾功能、子宫凝血功能筛查。（3）铁代谢检查：血清铁、铁蛋白（反应铁储存状态）、转铁蛋白饱和度。（4）C反应蛋白：可判断是否合并炎症。

贫血严重程度分级采用我国标准Hb≥110 g/L为正常，轻度、中度、重度贫血和极重症贫血标准分别为91 ~109 g/L、61 ~ 90 g/L和31 ~ 60 g/L，≤30 g/L［10］。

病因评估通过AUB的诊治流程，了解AUB导致HMB及IDA的病因（如黏膜下肌瘤、子宫腺肌病、凝血功能障碍）。

风险分层基于贫血程度、病因、计划实施手术类型及危急程度、患者基础状态进行围手术期风险分层，指导治疗决策。

3  AUB患者围术期贫血管理

急性重症AUB患者，应快速建立1条或2条静脉输液通道，纠正凝血功能、静脉补充铁剂及抗炎治疗，必要时输血。需要手术的患者，术前需麻醉科、输血科、血液科等多学科团队协作，共同制定患者血液管理计划。

COEIN导致的AUB首选药物治疗，常用药复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）、高效孕激素（如炔诺酮、安宫黄体酮等）进行紧急止血。手术止血治疗用于大出血病情不稳定、药物治疗无效或有性激素治疗禁忌证患者。手术治疗包括子宫球囊压迫、吸宫术、宫腔镜检查及手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术、子宫切除术［11］。

PALM导致的HMB可个体化选择药物治疗或手术治疗，需要手术处理的结构性AUB导致的HMB，应术前评估贫血的病因及分级分型，可使用氨甲环酸、孕激素、短效口服避孕药减少月经量，必要时使用促性腺激素释放激素激动剂类似物或米非司酮诱导患者闭经。在药物控制出血后，应尽快补充铁剂纠正贫血后再实施针对导致HMB的子宫结构性病变，如子宫内膜息肉，子宫肌瘤、子宫腺肌病的手术治疗，通过手术治疗解决AUB的病因。手术方式要根据患者年龄、原发疾病、病情危急程度个性化选择。

关于补充铁剂，口服铁剂需术前4~8周开始。术前时间至少6~8周：元素铁40 ~ 60 mg/d或隔日元素铁80~100 mg；4~6周内手术：元素铁150~200 mg/d ，口服铁剂主要不良反应为胃肠道反应。静脉铁剂适用于4周内手术，适用于口服铁剂无效或不能耐受、胃肠吸收障碍、慢性病贫血、感染、有持续失血的患者，静脉铁剂则可被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激，可更快达到 Hb 目标值。一项比较静脉铁剂与口服铁剂治疗IDA疗效的前瞻性随机对照试验研究纳入了338例患者，治疗4 周时，静脉组较基线升高（40.7±17.3）g/L，显著高于口服组（27.2±17.5）g/L（P＜0.001）［12］。二代铁剂需多次输注，第三代高剂量静脉铁剂（异麦芽糖酐铁）可单次大剂量输注（＞1000mg），提高治疗的便利性，同时有效改善患者贫血。一项在美国开展的Ⅲ期、前瞻开放性、随机对照研究，比较了异麦芽糖酐铁（莫诺菲）与蔗糖铁（2∶1）的疗效与安全性 ，研究在48个中心共纳入511例 IDA患者，进行5周的观察，妇科亚组异麦芽糖酐铁组实现Hb增加≥20 g/L的患者比例70.9%，显著高于蔗糖铁组的57%，平均时间21d显著短于蔗糖铁组35d，表明异麦芽糖酐铁静脉输注后提升患者Hb的效果更好，时间更短，且输液反应的风险更低［13-14］。该研究对626例AUB患者的亚组分析，主要评估异麦芽糖酐铁治疗后疲劳量评分从基线25.4分到第8周评分提升至42.7分；8周时仍稳定维持在40.7分，Hb≥120 g/L或升高≥20 g/L患者比例为75.2%［15］。

术中进行生命体征监测、详细记录术中失血量、根据手术情况维持患者体温于正常范围内，并选择合适的体位，避免手术区域静脉压过大，必要时行控制性降压。术中若出血量较多，必要时采取回收式自体输血。尽量行微创手术，同时确切止血，大量失血时应使用药物辅助止血。当术中 Hb＜70 g/L或有缺血性心脏病史的患者Hb＜80 g/L时应输注红细胞。

术后贫血的管理同术前，术后需重新评估，主要观察血常规，尽最大可能避免术后二次出血，及时发现术后出血并积极处理。若患者术后贫血严重或贫血持续存在，且Hb无回升趋势，应对患者进行积极治疗，建议采用静脉铁剂治疗［16］。

4  异常子宫出血患者贫血长期管理

长期随访计划包括监测AUB症状、贫血是否复发，关注长期健康影响。

4.1  月经管理  AUB患者在紧急止血后，需根据病情进行长期管理，其中排卵障碍所致AUB是长期慢性疾病，容易复发，一次止血不是治疗的结束，其他原因所致HMB的AUB均需要监测患者的月经情况，使用左炔诺孕酮宫内释放系统、COC、口服孕激素（如地屈孕酮）长期管理月经，防止AUB的复发。

4.2  铁储备的重建与维持  持续铁剂治疗，并制定口服铁剂的长期使用方案，定期复查Hb和铁代谢指标。

4.3  营养与生活方式干预    富含铁、维生素C、维生素B12、叶酸食物的膳食指导；避免影响铁吸收的因素（茶、咖啡、钙剂）。

4.4    健康生活方式宣教    

4.4.1    患者教育    提高对AUB和贫血的认知，识别复发症状，理解长期管理的重要性，促进主动参与健康管理。

4.4.2    多学科协作    对于难治性贫血、需同血液病、营养科等多学科对患者进行长期管理［17］。

5  结语

AUB是育龄期女性常见且严重影响生活质量的妇科问题，HMB导致的慢性失血是妇科IDA的首要原因。对AUB患者实施系统化、个体化的围手术期血液管理至关重要。通过整合围手术期血液管理与长期月经调控策略，可优化手术结局、降低输血需求，并能显著改善AUB患者的生活质量，实现其生殖健康的长期保障。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  姜晓琳：论文撰写；杨欣：论文指导和修改

参考文献略。

来源：姜晓琳，杨欣.异常子宫出血围手术期贫血的治疗与长期管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(10):975-979.

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