作者：刘飞，刘兴蕊，昆明医科大学；孙桂芳，昆明医科大学附属延安医院医学影像放射科
主动脉瓣病变作为人口老龄化阶段老年人群常见的疾病之一，终末期易导致心功能不全、血压异常、
经TAVR主要用于治疗外科手术高危重度
1. TAVR 术后新发LBBB 的现状
目前TAVR 术后new-LBBB 发病率的国内外研究报道存在差异，根据各项研究TAVR 术后new-LBBB的发生率为4%～65%，部分患者术后出现持续存在LBBB情况，当LBBB持续存在时，TAVR前心脏功能较好的患者在TAVR 术后更有可能出现LBBB引起的左心室功能障碍。有国外学者在对1020例既往未存在LBBB或永久起搏器植入（PPI）接受TAVR 的患者分析中发现，33% 患者在TAVR术后立即发生new-LBBB，其中15% 的患者存在NOP-LBBB。随着器械迭代，新一代输送系统具备可回收功能，有利于术中找寻更佳释放位置，减少植入深度，降低新发传导阻滞的发生。
2. 发病机制
TAVR 术后new-LBBB 的潜在机制尚不完全清楚，但提出了几个因素：1）机械性损伤：人工瓣膜在输送和释放过程中直接对传导系统造成机械性损伤，可引起左束支附近的炎症、
一些接受TAVR的患者可能术前已存在传导异常，例如束支传导阻滞或传导系统疾病，TAVR手术会加剧这些预先存在的异常或导致新的传导障碍包括LBBB。需要注意的是，TAVR术后new-LBBB的确切机制可能因人而异，并且可能受到患者特异性因素、手术技术等影响。MSCT对拟行TAVR手术患者筛查及解剖学定量测量具有重要价值。
3. TAVR 术后new-LBBB 的相关因素
3.1 室间隔膜部长度过短室间隔膜部（membranous， MS）长度过短可增加TAVR 术后new-LBBB 的风险。ZAID 等在对544例接受了TAVI联合Evolut治疗的重度主动脉瓣狭窄患者研究中发现，Evolut中new-LBBB的独立预测因子是MS较短，MS≤6.5 mm是预测new-LBBB的最佳阈值。但不同研究中，对于MS过短的具体指标暂无统一定论，多数研究中把MS<6.5 mm定义为new-LBBB的独立预测因子。这可能与过短的室间隔膜部长度更易导致走行于该区域的左束支被支架压迫关系紧密。
3.2 二叶式主动脉瓣
二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）狭窄患者更易致使TAVR 术后new-LBBB 的发生。SHIYOVICH 等对多个中心登记的BAV 狭窄行TAVR患者分析发现，BAV患者TAVR术后LBBB的发生率明显高于三叶式主动脉瓣狭窄患者。这与BAV患者较短的室间隔膜部长度具有较高相关性。与三叶式主动脉瓣相比，BAV狭窄患者的MS长度明显更短。
有学者纳入使用自扩张瓣膜的209例二尖瓣主动脉瓣患者中发现， MS <4.9 mm或环下 MS <3.7 mm是新发传导阻滞的有力预测指标。
3.3 严重左心室流出道钙化
主动脉瓣叶钙化与TAVR 术后new-LBBB 关系极为紧密，而左心室流出道钙化是目前较公认的TAVR 术后new-LBBB 的危险因素。因钙化的主动脉瓣与房室结和希式束的解剖距离较近，致使左束支走行区局部应力增加，加上人工瓣膜进一步挤压，致使过大的机械应力传递至心脏传导系统，增加new-LBBB的风险。研究发现严重左心室流出道（LVOT）钙化是TAVR 术后new-LBBB 的预测因素，多变量分析显示严重的左心室流出道钙化作为BVA患者中新发传导阻滞的预测因子。
3.4 瓣膜植入过深
瓣膜植入深度通常是指瓣膜支架Mark点与无冠窦之间的距离，其被认为是TAVR术后new-LBBB的预测因素之一。房室结在室间隔膜部延伸出房室束、希氏束，后者继续延伸为左、右束支，左束支分布在后半月瓣、主动脉右交界处下方的心内膜下，与主动脉瓣环关系紧密，因此TAVR术中瓣膜植入过深可能引起左束支损伤，从而导致TAVR 术后new-LBBB。我国2020版《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》中指出瓣膜支架置入过深（>6 mm）可能导致这一并发症风险增加。因此，可将6 mm作为瓣膜置入深度的上限。
3.5 MS长度与瓣膜植入深度的差值过小
MS 长度与瓣膜植入深度（ID）的差值是TAVR术后新发new-LBBB 的重要原因之一。BOONYAKIATWATTANA 等对3 年内接受TAVR患者的分析中发现， ΔMSID（MS 长度和ID之间的差值） < 0 mm是TAVR术后新发传导障碍的独立预测因子，同时ΔMSID < 0 mm是最强且唯一可修改的预测因子。研究表明ΔMSID≥1.8 mm且左心室流出道假体尺寸过大比>3.2%的患者的新发传导阻滞发生率要低得多。
3.6 瓣膜尺寸过大
合理的瓣膜尺寸选择对于TAVR手术成功及预后具有至关重要的影响。目前接受度及认可度最高的方法是基于主动脉瓣虚拟瓣环评估选择大一号人工瓣膜（oversize）的策略，以期人工瓣膜植入后有足够向外膨胀的作用力，达到牢固锚定、紧密贴合、较少瓣周漏及支架移位等目的。但国内学者研究表明过大的瓣膜尺寸亦致使更高的new-LBBB的发生率，这可能是由于过大人工瓣膜对左束支走行区域过重压迫，从而致使心脏传导系统水肿、损伤等情况，进一步增加new-LBBB风险。
3.7 瓣膜类型
不同人工瓣膜类型对TAVR 术后new-LBBB 的发生率具有显著差异。相关研究报道在应用第一代瓣膜的TAVR 中，new-LBBB 率可达25%，自膨式瓣膜为18%～65%。尽管新一代瓣膜有显著改良，但国内有研究表明应用球囊扩张式瓣膜TAVR术后new-LBBB的发生率为4%~30%，而应用自膨式瓣膜这一并发症发生率更高，这可能是由于自膨式瓣膜更强径向支撑力、更深置入深度引起传导系统更大损伤风险。
3.8 预扩张球囊的使用
预扩张球囊的使用可能导致TAVR 术后new-LBBB的发生风险增加。国外学者研究表明new-LBBB在TAVR术中使用预扩张球囊的患者中发生率更高。这可能是由于球囊预扩张过程中球囊对心脏传导系统的应力作用，导致相邻部位左束支受压、损伤，从而出现new-LBBB。
3.9 其他特征
年龄是全因死亡率的独立危险因素。国内学者研究表明女性患者是TAVR术后new-LBBB的独立危险因素。同时相关研究表明发生TAVR术后传导阻滞患者的年龄往往较大，
4. 总结与展望
TAVR术后new-LBBB的发生与心脏传导系统的解剖位置具有显著相关。房室结在室间隔膜部延伸出房室束、希氏束，后者继续延伸为左、右束支，左束支分布在后半月瓣、主动脉右交界处下方的心内膜下，主干短宽，TAVR术中各种因素容易致使其机械压迫、炎症、损伤、水肿，进而导致new-LBBB发生，如导丝跨瓣、瓣膜置入、支架舒展及球囊扩张过程。
自身因素如室间隔膜部长度过短、BAN、左心室流出道钙化更容易导致瓣膜支架压迫左束支，增加new-LBBB的发生率；瓣膜装置因素如瓣膜类型、尺寸及预扩张球囊使用致使心脏传导系统，尤其是左束支机械压迫、缺血，进一步损伤传导电脉冲细胞，导致new-LBBB发生；手术因素如瓣膜置入过深使左束支直接受损，从而造成水肿、炎症等情况的出现。因此，更完善的术前评估、更精准的瓣膜选择、更精细的术中操作对于预防TAVR术后new-LBBB具有重要价值。
TAVR术后new-LBBB是TAVR术后值得关注的并发症，未来关于TAVR术后new-LBBB的研究可能集中在以下几个方面：远期结局：探讨TAVR 术后new-LBBB患者的长期临床结局和预后，可以包括评估对死亡率、心力衰竭和其他心血管事件的影响。预测因素：确定可以预测TAVR后new-LBBB发展的术前因素。这可能有助于风险分层和患者选择。机制和病理生理学：探讨TAVR术后new-LBBB的潜在机制和病理生理学，可能涉及研究传导系统的结构和电变化以及与植入瓣膜的相互作用。
管理策略：评估TAVR术后new-LBBB患者的不同管理策略，包括评估药物治疗的有效性、起搏策略以及心脏再同步化治疗的作用。手术修改：研究可以最大限度地降低 TAVR 期间new-LBBB 风险的手术修改或技术，可优化瓣膜定位、使用不同的手术入路或采用辅助技术来保护传导系统。患者选择和风险分层：开发风险分层模型，以筛选TAVR术后new-LBBB风险较高的患者，可有助于个性化决策和患者咨询。这些未来的研究方向可以进一步增强对TAVR后new-LBBB影响因素的理解，并指导临床管理策略，以改善患者的预后。
来源：刘飞,刘兴蕊,孙桂芳.经导管主动脉瓣置换术后新发左束支传导阻滞相关因素的研究进展[J].医学影像学杂志,2025,35(04):129-132.DOI:10.20258/j.cnki.1006-9011.2025.04.032.
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