前言

在前列腺癌治疗不断取得进展的背景下，“戈抒己见”项目从临床需求出发，为中青年专家打造了一个专业的媒体展示与学术交流平台，项目通过广泛征集并分享前列腺癌患者管理的优秀病例，并邀请权威专家进行病例点评，促进诊疗经验的积累与传播，助力临床医生深入了解前沿的治疗理念和研究进展，全面提升前列腺癌患者的管理水平，推动我国前列腺癌诊疗领域的持续进步与发展。本期特邀衡水市第二人民医院南东医生分享一例使用达罗他胺联合雄激素剥夺治疗（ADT）的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）病例诊治经验，并邀请河北医科大学第四医院倪晓辰教授进行病例点评，为优化晚期前列腺癌临床实践提供更多参考和借鉴。

 病例 

本例为76岁高瘤负荷mHSPC患者，初诊PSA>400 ng/mL，Gleason评分4+5=9分，伴盆腔淋巴结、骨及双肺广泛转移。因患者家属担忧化疗副作用而拒绝接受化疗，最终选择达罗他胺联合ADT二联方案。

这一决策首先基于达罗他胺具有独特分子结构（柔性连接子及尾端极性基团），其对AR的亲和力是其他二代ARi的8-10倍，抑制AR核转录能力为5-7倍^[1-3]。得益于这一强效作用机制，本例患者治疗仅4个月后，PSA从>400 ng/mL降至0.08 ng/mL，降幅超过99.9%。ARANOTE研究显示，达罗他胺+ADT组在任意时间达到PSA<0.2 ng/mL的患者比例是安慰剂组的3倍以上（62.6% vs 18.5%）^[4,5]。在高瘤负荷亚组中，达罗他胺+ADT使rPFS风险降低40%（HR 0.60，95% CI 0.44-0.80），中位rPFS为30.2个月（安慰剂组19.2个月）^[6]。本例患者的影像学随访同样论证了上述数据，前列腺原发灶显著缩小，盆腔淋巴结及骨转移灶明显减轻，肺转移结节部分消失。

在取得明确疗效的同时，安全性是老年合并高血压患者无法回避的考量。达罗他胺血脑屏障穿透率仅为同类药物的1/10^[7]，中枢神经系统AE风险较低。ARANOTE研究中，达罗他胺组疲乏发生率为5.6%，低于安慰剂组的8.1%；因AE停药率为6.1%，亦低于安慰剂组的9.0%^[4]。一项中国真实世界研究（n=188，其中55例为mHSPC患者）进一步提供了本土证据，达罗他胺治疗12个月生化无进展生存期（bPFS）率达91%，仅7.4%的患者出现2级AE，未观察到4/5级AE[8]。本例患者治疗期间未出现任何AE，血常规及肝肾功能正常，验证了达罗他胺在老年合并高血压患者中的良好耐受性。

疗效与安全性兼备的基础上，近期AUA年会上公布的II期ARASEC研究为达罗他胺二联方案提供了更强的生存获益证据。与单纯ADT相比，达罗他胺联合ADT显著降低了50%的死亡风险（OS HR 0.50，95% CI 0.30-0.82，P=0.003），24个月OS率分别为89%和80%^[9]；同时将进展至mCRPC的风险降低74%（HR 0.26，95% CI 0.18-0.38，P<0.001）^[10]。本例患者的疗效表现与ARASEC研究数据相互印证，进一步巩固了该方案在高龄、高瘤负荷、拒绝化疗患者中的循证地位。

当然，对于可耐受化疗的高瘤负荷mHSPC患者，ARASENS研究证实达罗他胺+ADT+多西他赛三联方案可降低死亡风险32.5%（HR 0.68，95% CI 0.57-0.80，P<0.0001），至mCRPC时间显著延长（HR 0.36，95% CI 0.30-0.42）^[11,12]。本例患者虽未联合化疗，但达罗他胺二联方案已实现深度缓解，为后续可能的治疗强化预留了策略空间。

综上，对于无法或拒绝化疗的高瘤负荷mHSPC患者，达罗他胺联合ADT二联方案具备良好的安全性及明确的生存获益证据，是值得推荐的新型内分泌治疗策略。