作者：张鸣悦，胡静，李佳伟，杜健华，新疆医科大学第二附属医院手术麻醉科

氯胺酮是苯环己哌啶类静脉麻醉药，具有剂量依赖性麻醉效果，还具有催眠、镇痛、短期记忆丧失等作用。氯胺酮是被广泛认可的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA） 受体非特异性拮抗剂，除NMDA 受体外，其作用位点还可对阿片类受体、单胺能类受体、胆碱能递质受体、γ 氨基丁酸受体和钙离子通道等产生作用。氯胺酮多受体特性使其在临床麻醉应用中有更广泛的应用前景。

1. 维持术中血流动力学稳定

在麻醉过程中，不稳定麻醉诱导可引起多种麻醉相关并发症，如脑出血、脑梗死、心肌梗死等。受大多数挥发性麻醉剂或其他静脉麻醉药的心血管抑制和血管扩张作用的影响，患者在全身麻醉诱导后通常会出现低血压。艾司氯胺酮有促进交感神经兴奋的作用，静脉注射后可使血压回升、心率增快，因此适用于老年或休克患者的麻醉诱导，以减轻丙泊酚和阿片类药物诱导时出现的心血管系统抑制，使血流动力学更加平稳。

Zhou等研究发现，在麻醉诱导时给予0.5 mg/kg艾司氯胺酮，可改善外周灌注和血压。研究表明，麻醉诱导前1 min静脉注射0.5 mg/kg氯胺酮可有效预防插管前血压过低和插管后血压过度升高。研究表明，在老年患者麻醉诱导时给予0.5 mg/kg艾司氯胺酮，诱导后30 min内艾司氯胺酮组患者血压和心率无明显下降，且其安全性好，可靠性高，在维持血流动力学稳定的同时，可减轻手术应激和炎症反应，促进老年手术患者术后恢复。这表明艾司氯胺酮在维持老年患者麻醉诱导血流动力学稳定方面有一定优势。

2. 术后镇痛

围手术期最具挑战性的问题之一是疼痛控制。在过去十年里，阿片类药物一直是围手术期疼痛管理策略中最常用的药物。然而，阿片类药物的使用可能会因滥用、过量服用和成瘾而加剧。此外，恶心呕吐和呼吸抑制等临床不良事件限制了阿片类药物的使用。氯胺酮通过阻断NMDA受体的活性来减少中枢疼痛致敏，艾司氯胺酮是氯胺酮的对映体之一，是一种比氯胺酮更有效的止痛药，副作用更少，广泛应用于术后镇痛。

2.1 急性疼痛

急性术后疼痛管理不足可能导致住院时间延长、满意度下降和住院费用增加。因此，有效的围手术期疼痛管理，特别是对术后急性疼痛的适当管理，有助于促进手术患者康复。氯胺酮在急性疼痛和围手术期越来越受欢迎，因为它能够减少阿片类药物消耗，降低疼痛评分。Zhang等发现，对于脊柱侧弯矫正手术后的患者，作为阿片类药物术后静脉镇痛的补充，小剂量艾司氯胺联合右美托咪定可以使患者在72 h内中到重度疼痛的发生率降低了约24%。联合用药还减少了72 h内补充镇痛剂的需求，并在术后前5 d改善了患者主观睡眠质量。

一项研究发现，艾司氯胺酮的镇痛和抗焦虑作用可持续3 d以上。原因可能是由于其抗NMDA受体拮抗作用防止了长期的中枢敏化形成。0.75~1.50 mg/kg的氯胺酮在术后期间没有提供生物学上的镇痛，氯胺酮只有在非常高的剂量下才能起到镇痛作用。研究发现，小剂量艾司氯胺酮用于术后急性镇痛辅助用药效果确切，主要与其抗伤害性作用相关。

2.2 慢性疼痛

慢性术后疼痛（CPSP） 被国际疼痛研究协会定义为持续超3个月的疼痛。术后疼痛管理不足是与CPSP有关的主要风险因素之一。静脉注射氯胺酮可有效缓解某些形式的慢性疼痛。Nielsen等研究发现，在慢性阿片类药物依赖人群中，围手术期静注艾司氯胺酮0.5mg/kg，随后再静脉滴注艾司氯胺酮0.25 mg/（kg·h），可以减少脊柱手术后1年止痛药使用率，降低疼痛的发生率。

研究发现，围手术期口服普瑞巴林联合术后艾司氯胺酮1.25mg/kg自控镇痛，术后3个月和6个月慢性疼痛发生率明显低于对照组，可有效预防乳腺癌患者术后慢性疼痛。然而，Zhou等的研究发现，胸腔镜下肺切除术患者麻醉诱导前单次静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg对术后急、慢性疼痛及术后镇痛药用量无明显影响。研究发现，术前0.5 mg/kg的S-氯胺酮并未降低术后2年的疼痛发生率。因此，持续输注艾司氯胺酮可能比单剂量给药更能有效缓解术后疼痛，但尚需大规模和多中心研究检验不同给药方案下艾司氯胺酮对CPSP的疗效的影响。

3. 围术期应用的新发现

3.1 减少术后抑郁

围手术期会引起包括焦虑和抑郁在内的心理应激反应，影响术后恢复质量，甚至增加术后并发症。氯胺酮对术后抑郁的影响一直存在争议。一项Meta分析发现，围手术期氯胺酮确实可以减少术后抑郁，但会增加恶心、呕吐、头痛和幻觉等不良反应的风险。Zhou等研究发现，有中重度抑郁症状的脑肿瘤患者，术中给予氯胺酮（0.5 mg/kg） 使术后3 d 抑郁缓解率提高了25 个百分点，出院时完全缓解率提高了22个百分点。且氯胺酮不会增加精神副作用或术后并发症的风险。

然而，一项国际多中心随机临床试验结果表明，在60岁以上接受大手术患者中，术中给予小剂量的氯胺酮并不能预防或减轻其术后的抑郁症状。Shen等发现，在剖宫产手术患者分娩后5 min，单次静脉注射0.25 mg/kg艾司氯胺酮并没有减少产后1、2、4周的抑郁发生率。有关氯胺酮减少术后抑郁的数据尚无定论。此外，探索手术类型、麻醉类型（全身、椎管内、镇静） 是否会混淆术中氯胺酮给药对减少术后抑郁的影响，将是一件更有价值的事情。

3.2 改善围手术期睡眠障碍

术后睡眠障碍（Postoperative sleep disturbance，PSD） 主要表现为昼夜节律紊乱、结构异常和睡眠剥夺，其发生率约为15%~72%。其与多种因素有关，包括年龄、女性、术后疼痛和焦虑、术后恶心和呕吐以及对病房环境的不适应。关于氯胺酮对术后睡眠障碍的影响，文献很少。一项临床试验结果表明，患者术中持续输注艾司氯胺酮0.3 mg/（kg·h），在减少患者术后睡眠障碍方面具有预防作用。

但艾司氯胺酮预防术后睡障碍的潜在机制目前尚不清楚，手术后，患者通常会经历促炎细胞因子的增加、内皮功能障碍、糖基化损伤和中性粒细胞的激活，这些可能导致PSD。因此，艾司氯胺酮的抗炎作用可能是其预防PSD的机制之一。然而越来越多的研究结果表明，氯胺酮及其异构体调节昼夜节律主要通过调节生物钟基因来产生作用。因此，艾司氯胺酮对PSD的预防作用可能与调节昼夜节律系统有关。但还需要进一步的研究来证实昼夜节律在艾司氯胺酮预防PSD中的作用。

4. 总结

综上所述，氯胺酮及其异构体在维持术中血流动力学稳和术后急性疼痛方面均显示出了独特优势，在治疗围术期抑郁方面，效果尚不确切，尚需大样本、多中心的临床研究来证明。不同手术类型和麻醉方式对氯胺酮减少术后抑郁是否有影响，应成为其在围术期抑郁方面研究的新方向。氯胺酮及其异构体在术后睡眠障碍的研究尚处于初始阶段，临床应用经验尚少，其预防术后睡眠障碍的具体作用机制有待进一步研究和探讨。

来源：张鸣悦,胡静,李佳伟,等.氯胺酮及其异构体在围手术期应用的研究进展[J].黑龙江医学,2025,49(08):1020-1022.

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