作者：李鹏，曹天彪，上海市第一人民医院酒泉医院（酒泉市人民医院）麻醉科

S（＋）-氯胺酮是氯胺酮的纯右旋对映体，临床用于镇痛和麻醉已有将近30 年的历史。S（＋）-氯胺酮的镇痛作用可能与胆碱能和胺能系统的正性和负性调节有关，可导致阿片系统致敏，同时使内源性抗伤害系统的活性增强，进而达到缓解疼痛的目的。有研究证实，围手术期使用S（＋）-氯胺酮可减少阿片类药物的需要量。本文主要就S（＋）-氯胺酮在妇产科手术、胸科手术、脊柱手术、老年患者及小儿围手术期镇痛的国内外进展进行综述，以期为临床应用提供参考。

1. 妇产科围手术期镇痛

1.1 产科围手术期镇痛及预防抑郁

Wang 等及覃思平等研究结果显示，S（＋）-氯胺酮在剖宫产产妇中的应用效果显著，可减轻产后疼痛与应激反应，预防产后认知功能障碍与产后抑郁（postpartum depression, PPD），且不良反应少。提示，剖宫产术中应用S（＋）-氯胺酮可有效降低抑郁相关评分和PPD 风险，减轻产后疼痛与应激反应，且不增加不良反应，安全性高。

Han 等研究显示，S（＋）-氯胺酮[0.01 mg/（kg·h）]作为患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）的辅助剂，可显著降低产后14 d 内PPD 的发生率，并在剖宫产后48 h 内缓解疼痛，且不会增加不良反应的发生率。相关研究结果显示，S（＋）-氯胺酮联合舒芬太尼用于剖宫产术后PCIA，可减少舒芬太尼用量，为产妇提供更好的镇静、镇痛效果，明显降低产妇术后运动疼痛程度及产后早期抑郁程度，改善术后镇痛效果，降低术后1、6 周的PPD 发生率，减少术后恶心呕吐。

上述结果提示，辅助小剂量S（＋）-氯胺酮用于剖宫产术后PCIA，可减少阿片类药物用量，显著缓解术后疼痛，减少早期PPD的发生，降低不良反应的发生率。Wang 等一项回顾性研究结果显示，S（＋）-氯胺酮起到了控制疼痛的保护作用，并通过多变量线性回归证实其能降低PPD 的发病率。提示，在接受剖宫产手术的孕妇中，S（＋）-氯胺酮的应用对疼痛控制和PPD 发生率有一定影响，考虑到潜在的不良事件，低剂量的S（＋）-氯胺酮可能更适合接受剖宫产的孕妇。

梁思敏等一项Meta 分析结果提示，S（＋）-氯胺酮用于剖宫产术后镇痛具有一定优势，但受纳入研究数量和质量限制，其结论尚需开展更多高质量的研究予以验证。

1.2 妇科围手术期镇痛及拮抗抑郁

Ithnin 等一项随机对照试验结果显示，小剂量S（＋）-氯胺酮减少了瑞芬太尼-异丙酚靶控输注（target controlled infusion, TCI）的妇科开放手术患者的阿片类药物用量，抑制或减少了术后痛觉过敏的发生，但不能减少术后24 h 的吗啡总累积消耗量。

Tu 等一项随机对照试验结果显示，与含阿片类药物的麻醉方案（舒芬太尼和七氟醚组）相比，妇科腹腔镜检查术中无阿片类药物的多模式全身麻醉[S（＋）-氯胺酮和七氟醚组]是可行的，但不会降低术后恶心、呕吐的发生率，也不会降低疼痛评分和吗啡消耗量。提示，无阿片类药物麻醉在妇科腹腔镜手术中是可行的。

Wang 等一项研究结果提示，亚麻醉剂量（0.5 mg/kg和0.25 mg/kg）S（＋）-氯胺酮能改善宫颈癌患者术后的短期抑郁和疼痛，其效果优于相同剂量的消旋氯胺酮。符方泳的一项研究结果显示，S（＋）-氯胺酮联合右美托咪定可以维持围手术期血流动力学稳定，有效抑制苏醒期躁动，降低呛咳反应和疼痛评分，抑制血糖和乳酸升高，减少术后早期抑郁、焦虑情绪及不良反应发生。

付宝军等研究结果显示，腹腔镜妇科手术患者麻醉诱导前静脉注射0.25 mg/kgS（＋）-氯胺酮可有效抑制瑞芬太尼复合麻醉诱发的术后痛觉过敏，延长术后镇痛药首次使用时间，减少患者术后镇痛药使用量，且安全性较高。提示，术中小剂量S（＋）-氯胺酮可以有效抑制痛觉超敏，减轻术后疼痛，减少患者抑郁的发生，而且小剂量使用也不会引起血流动力学波动和术后精神认知障碍。

2. 胸科手术围手术期镇痛

Lahtinen 等研究评估S（＋）-氯胺酮用于胸骨切开术后疼痛管理中的效果，结果提示，小剂量S（＋）-氯胺酮可减少胸骨切开术后48 h 内阿片类药物的消耗，提高了患者对疼痛管理的满意度。然而，少数患者会出现短暂的幻觉。虽然微创腔镜手术可减轻胸科患者术后应激反应程度，但微创不等于微痛。研究表明，与开胸手术相比，胸腔镜手术患者术后急性疼痛程度并未减轻，且术后转化为慢性疼痛的概率依然很高。

Yuan等一项对照研究结果显示，胸腔镜手术患者术中以0.250 mg/（kg·h）的速度持续静脉输注S（＋）-氯胺酮可显著减少术后阿片类药物的消耗，改善患者的预后。陈永旺等一项研究结果表明，小剂量S（＋）-氯胺酮（0.2 mg/kg）可减轻胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛，改善情绪状态和睡眠质量。樊珍等一项对照研究结果表明，S（＋）-氯胺酮用于胸腔镜下肺手术患者，可降低术后早期疼痛程度，减少镇痛药物的应用，也不影响血流动力学。

提示，胸腔镜手术患者术中持续静脉输注小剂量S（＋）-氯胺酮可减少术后阿片类药物用量，减轻术后早期疼痛程度，改善患者情绪和睡眠质量，提高满意度。S（＋）-氯胺酮与有效的术后镇痛和恢复质量提升有关。Cheng 等一项研究结果表明，S（＋）-氯胺酮不仅可提高胸腔镜手术围手术期患者的恢复质量，还能改善术后镇痛和术后抑郁。

Lei 等一项多中心前瞻性随机双盲对照试验通过视觉模拟评分法（VisualAnalogue Scale, VAS）评估了肺手术后S（＋）-氯胺酮的镇痛效果，结果提示，S（＋）-氯胺酮对接受胸腔镜肺手术患者具有良好的镇痛效果，并为围手术期疼痛管理提供了证据和建议。

3. 脊柱手术围手术期镇痛

脊柱融合手术会导致严重疼痛，Brinck 等研究结果显示，羟考酮复合S（＋）-氯胺酮自控镇痛减少了腰椎融合术后24 h 羟考酮的累积消耗量，但没有减少腰椎融合术后48 h 羟考酮的消耗量，而不良反应没有增加。

彭粤等一项研究结果表明，小剂量S（＋）-氯胺酮（0.25 mg/kg）复合舒芬太尼用于脊柱矫形术后可以提供更好的镇痛、镇静作用，减少持续静脉镇痛中舒芬太尼总用量，降低术后恶心、呕吐发生率。邵华等一项随机对照研究结果表明，与单纯氢吗啡酮PCIA 相比，S（＋）-氯胺酮混合氢吗啡酮用于腰椎手术PCIA 可减少术后氢吗啡酮用量，提高镇痛满意度，促进术后早期恢复。

上述结果提示，小剂量S（＋）-氯胺酮复合阿片类药物用于脊柱术后PCIA，可减少阿片类药物用量，提高镇痛满意度，降低术后恶心、呕吐发生率。Nielsen 等一项单中心、随机、双盲试验探讨了术中使用S（＋）-氯胺酮对接受脊柱融合术的慢性阿片依赖患者术后1 年的镇痛药消耗量及疼痛的影响，通过书面问卷调查评估术后1 年的镇痛药使用量、疼痛缓解程度和对阿片类药物的依赖性，结果提示，对于慢性阿片类药物依赖人群，术中使用S（＋）-氯胺酮可减少脊柱手术后1 年阿片类药物用量，减轻疼痛，并改善患者术后1 年内对阿片类药物的依赖性。

4. 老年患者围手术期镇痛

老年患者由于神经系统自我恢复能力降低，易发生术后痛觉过敏。阿片类药物是目前术后镇痛最常用的药物，但易发生过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐和皮肤瘙痒等不良反应，且老年患者脏器功能比较脆弱，过多依赖阿片类药物实施镇痛会导致诸多的不良反应并延迟术后肠功能恢复，因此，如何在老年患者中实施围手术期多模式镇痛或去阿片方案是目前需要解决的问题。

刘文君等一项研究结果显示，小剂量S（＋）-氯胺酮对髂动脉狭窄行球囊经皮血管腔内成型术老年患者的呼吸抑制轻微、对循环的兴奋作用较低，同时可以减轻老年患者扩血管的刺激痛。李华等一项研究显示，在老年患者髋关节置换术后采用小剂量S（＋）-氯胺酮（0.2 mg/kg）复合舒芬太尼PCIA，可以有效抑制炎性介质的释放，明显减轻患者术后疼痛，改善术后早期认知功能。

李喜龙等一项研究结果表明，S（＋）-氯胺酮用于乳腺癌改良根治术老年患者术后PCIA 的效果优于舒芬太尼。Lyu 等一项研究结果显示，S（＋）-氯胺酮联合舒芬太尼用于老年人腹腔镜直肠癌根治术后PCIA中，可获得满意的镇痛效果，减少舒芬太尼的总用量和不良反应的发生，促进患者早日康复。

上述结果提示，针对老年患者，术后应用小剂量S（＋）-氯胺酮复合舒芬太尼PCIA 可获得满意的镇痛效果，稳定内环境，减少舒芬太尼用量，并降低不良反应的发生率。如何减少虚弱患者围手术期炎症因子的释放、更好地减轻术后疼痛成为麻醉医师关注的热点。唐立飞等研究发现，全髋关节置换术围手术期应激反应和术后疼痛对虚弱患者术后恢复的影响较普通患者更为显著。结果显示，术中静脉应用S（＋）-氯胺酮能够减轻虚弱患者全髋关节置换术术后疼痛，同时可以降低炎症因子水平，促进术后早期康复。

5. 小儿围手术期镇痛

Passariello 等一项随机对照研究评价了S（＋）-氯胺酮加可乐定在无局麻药情况下应用于小儿术后镇痛中的安全性和有效性。结果显示，两组的疼痛和镇静效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察到S（＋）-氯胺酮加可乐定组的抢救性镇痛需求有轻微下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。提示，1 mg/kg 和0.5 mg/kg S（＋）-氯胺酮加1 mg/kg 可乐定对小儿术后镇痛安全有效，无不良反应。丰浩荣等一项研究评价了S（＋）-氯胺酮混合芬太尼用于肥胖患儿隐匿性阴茎矫正术后PCIA 的效果。结果提示，S（＋）-氯胺酮混合芬太尼可安全、有效地用于肥胖患儿隐匿性阴茎矫正术PCIA。

6. 小结及展望

S（＋）-氯胺酮静脉注射辅助全身麻醉有助于提升术后镇痛效果，术后短时间内可降低疼痛强度，减少阿片类药物的需要量，但可能增加拟精神药物不良事件的发生率。围手术期应用S（＋）-氯胺酮可减少阿片类药物的使用，为了降低潜在精神障碍等副作用的发生风险，S（＋）-氯胺酮的应用往往局限于小剂量方案。作为多模式围手术期疼痛管理的一个组成部分，即使是低剂量的S（＋）-氯胺酮也已足够。

小剂量S（＋）-氯胺酮减少了术后阿片类药物消耗和痛觉过敏，而且术后谵妄的发生率较低。亚麻醉剂量S（＋）-氯胺酮可能是平衡围手术期镇痛的一个有用的低风险成分。因此，S（＋）-氯胺酮在妇产科、胸科手术、脊柱手术、老年患者及小儿围手术期镇痛中有很好的应用前景，相信其能在临床围手术期镇痛方面发挥更大的作用。

来源：李鹏,曹天彪.S(+)-氯胺酮在围手术期镇痛中的研究进展[J].临床医学研究与实践,2025,10(10):187-190.DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202510047.

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