作者：郭二坤，杨建凯，河北医科大学第二医院神经外科

大面积小脑梗死因高致死率及致残率，始终是神经外科治疗难点。传统开颅去骨瓣减压术（open craniectomy，OC）虽能缓解颅内压，但手术创伤大、并发症多，长期预后争议不断。近年神经内镜技术为这一领域提供新思路，MOSTOFI 团队2024年研究显示：内镜组术后并发症发生率降低40%，住院时间缩短30%，标志着该技术从个案探索迈向规范化应用。本文结合研究进展，探讨其科学价值、临床挑战及未来方向。 

1. 治疗策略的演变：从“挽救生命”到“功能保护”

大面积小脑梗死治疗目标已从单纯“降低病死率”转向“平衡生存率与功能预后”。早期研究显示：OC 将病死率从80%降至35%，但术后严重残疾率高达60%。2014 年AHA指南强调手术需在脑干受压或脑积水前实施，但OC 脑脊液漏、感染等并发症限制其应用。

内镜技术通过微小骨窗（直径<3cm）清除坏死组织并建立脑脊液引流，既降颅压又保留小脑结构完整性。YU等2024 年报告案例显示：内镜术后72h GCS 评分从7 分升至12 分，且无新发神经功能缺损，印证该技术的可行性。

2. 内镜手术的短期优势与长期争议

MOSTOFI 等研究表明：内镜组术后30 天病死率（12%vs. 28%）、感染率（8% vs. 24%）显著低于OC组，平均住院时间缩短至9d（OC组14d），与KUDO等“早期微创干预改善预后”假说一致。

长期功能预后方面，PFEFFERKORN等10年随访显示，OC术后5 年生存率45%，60%患者遗留严重共济失调；内镜虽减少急性期损伤，但对小脑-脑干环路的长时程影响尚不明确。KELLY 等研究提示，术后3 个月步态训练可提升FIM评分30%，但内镜术后康复策略仍需探索。

3. 技术瓶颈：解剖限制与操作风险

内镜治疗面临两大挑战：其一，小脑延髓池及第四脑室周围解剖复杂，内镜视野受限增加血管误伤风险，MOSTOFI等早期病例中2 例因术野出血中转开颅；其二，脑脊液动力学调控难题，YU等联合外引流术避免继发性脑积水，但长期分流依赖率仍需观察。日本卒中学会2021 年指南限定手术时机为梗死24~48h，内镜能否在此时间窗内安全实施尚需更多证据。

4. 未来方向：技术融合与个体化策略

①术中影像导航整合：“动态颅内压监测-影像融合”系统，可实时引导内镜路径规划，减少盲区操作风险。②混合手术室应用：结合血管造影与内镜技术，同期处理伴发的椎基底动脉狭窄，或改善远期预后。③康复-手术协同模式：基于康复窗口期理论，开发术后24~72h 床旁前庭-小脑功能激活训练，加速神经环路重塑。④生物材料创新：可降解明胶海绵联合局部缓释BDNF等神经营养因子，抑制梗死周边区继发性损伤。

5. 临床转化挑战：从循证医学到精准实践

当前内镜治疗缺乏大规模RCT 支持，MOSTOFI 研究样本量仅53 例，且未纳入高龄（>80 岁）及合并脑干梗死患者。未来需开展多中心RCT（如ENDO-CEREBEL试验），明确最佳手术时间窗能否延长至72h、内镜联合局部低温治疗效果及功能可逆区预判等问题。此外，AHA指南“阶梯式管理”策略需更新，脑干受压但意识清醒的患者，内镜或可成为一线选择。

内镜治疗大面积小脑梗死的兴起，标志神经外科从“巨创抢救”向“精准修复”转变。其价值不仅在于微创性，更推动小脑功能可塑性的认知革新。未来十年，随着术中导航、生物材料及康复医学的交叉融合，该技术有望从“生命挽救工具”进化为“功能重建平台”，为患者开启高质量生存的新纪元。

来源：郭二坤,杨建凯.内镜治疗大面积小脑梗死——微创时代的机遇与挑战[J].中国微侵袭神经外科杂志,2025,29(03):190.

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