作者：田守润，海南医科大学第一临床医学院；李钢，海南医科大学第一临床医学院神经外科
外科治疗是
在20世纪80 年代，内镜技术、立体定向技术等手术技术开始在临床得到广泛应用。时至今日，各类微创技术成为高血压脑出血常用手术治疗手段，手术理念、技术和器械不断得到完善。需要特别指出的是：微创本质上属于治疗理念范畴，而非特指具体手术术式或操作技术。在现有医疗设施及技术条件支持下，通过实现病灶组织的精准清除，同时最大限度地保护病灶周围神经、血管及正常组织结构，使患者围手术期组织损伤程度显著降低的治疗策略，即构成微创理念的核心要义。
1. 高血压脑出血主要微创治疗术式
1.1 神经内镜辅助下颅内血肿清除术
神经内镜手术是神经外科的主要微创技术，其手术切口小，形成微创通道，操作简单，且对脑组织牵拉幅度小，因此能最大程度减少牵拉性
REN等荟萃分析认为：神经内镜手术能更好清除颅内血肿，改善幕上高血压脑出血患者的神经功能和活动自主性，有效降低病死率和术后并发症。20 世纪80 年代AUER首先报道临床应用神经内镜技术治疗脑出血，国内医学界在这方面起步稍晚，2010 年以前我国脑出血微创手术仍以显微镜血肿清除为主，神经内镜在血肿清除中仅起观察、辅助作用。近年来随着材料学和制造工艺进步，神经内镜质量得到提高，神经内镜手术通道及适合通道内手术器械的研发问世，内镜技术已经成为脑出血微创治疗的主流手段，在内镜引导和照明下，配合吸引器、双极电凝器等器械，全程完成血肿清除术。
目前，神经内镜下血肿清除术在幕上出血和脑室出血病例中手术入路主要包括3 种：①额中回入路：主要适用于基底核区出血，该入路虽需建立较长手术路径，但具有操作导引器摆动幅度较小的技术优势，可最大程度减少对神经纤维束的损伤。②顶枕叶入路：主要适用于丘脑及基底核区后部出血的治疗。③就近入路：通过选择距血肿最近的手术切口，主要针对皮质下出血实施精准清除。
一些颅后窝血肿（包括脑干出血），也可在立体定向或导航引导下通过神经内镜准确到达血肿腔清除血肿。经鼻内镜入路在腹侧脑干出血的临床干预中展现出显著优势，该入路不仅实现术区实时可视化，同时优化手术器械的操作角度，在精准清除颅内血肿的同时，最大程度保护脑干神经结构的完整性。
随着技术不断发展，神经内镜与各种神经导航技术、影像技术、3D打印技术等相结合，使内镜通道建立以及术中操作更加简易安全，给患者的治疗方案选择带来更多可能性。程刚等采用神经导航系统联合神经内镜技术，在充分发挥神经内镜微侵袭优势的同时，有效规避传统术式存在的定位偏差与穿刺深度控制不当导致脑组织医源性损伤等技术缺陷。
仲晓军等采用基于3D-Slicer 软件三维重建技术联合术中超声实时导航的神经内镜手术方案，在高血压脑出血治疗中展现出精确定位、高效血肿清除、低并发症发生率及良好预后等临床优势。神经内镜手术具有广阔应用前景，随着医疗器械不断发展进步，其将会发展成为一种核心治疗方式。
1.2 立体定向穿刺颅内血肿引流术
早在1983年，HONDO就报道CT 引导的高血压脑内血肿立体定向清除术。立体定向技术是一项定位导航技术，是借助立体导向仪与影像检查（如CT）精确定位下进行脑深部手术的一种技术手段。自1947 年以来，适用于人类的立体定向技术共经历5 个发展阶段：①有框架立体定向技术之初期（1947~1972年）；②有框架立体定向技术之计算机时代（1973 年至20 世纪末）；③无框架立体定向技术之神经外科导航时代（1987 年至今）；④无框架立体定向技术之功能神经外科导航时代（20 世纪末期至今）；⑤立体定向技术与机器人时代（2000 年至今）。
立体定向颅内血肿穿刺引流术采用基于解剖标志的体表定位系统，在CT 影像引导下实现血肿靶点的三维空间坐标精确定位，通过定向穿刺通道建立及体外引流装置应用，可有效清除颅内血肿并降低颅内压。该术式通过影像融合技术，最大限度减少对周围脑组织的医源性损伤，其临床优势主要体现在精准定位、微创操作、脑组织损伤最小化及血肿清除效能显著等。
张寒等通过立体定向框架引导，准确定位血肿和穿刺靶点，该术式兼具定位精准与创伤微小等优势，具备显著临床应用价值。其操作流程简便，能够有效清除患者脑部血肿，临床疗效确切。目前临床采用的定位方法主要包括：传统CT 图像结合临床经验定位，CT 引导下立体定向框架定位，无框架神经导航定位和头皮定位贴定位等。在此基础上也有一些学者研发了方体定位等改良方法。
1.3 其他微创术式
除上述两种手术方式外，近年来机器人辅助脑内血肿清除技术已逐步应用于临床实践。神经外科手术机器人系统通过三维影像重建技术，可实现血肿体积精确测算与空间定位，继而智能规划个性化手术路径及骨窗位置，有效控制人为操作偏差。该系统通过优化标准化手术流程，在维持治疗效果的同时显著提升手术效率。王焕明等开展的临床研究表明：采用Remebot 神经外科机器人实施脑内血肿微创穿刺引流术，术后患者神经功能恢复良好，验证了该技术的临床应用价值。
2. 微创治疗中血肿定位的辅助技术
2.1 3D-Slicer 软件
3D-Slicer 是用于医学影像信息学、图像处理和三维重建可视化的开源软件平台，目前已广泛应用于多个学科的影像三维重建。术前将患者CT 影像导入该软件，重建后将平面的血肿及头面部信息转化为三维立体信息，以明确血肿空间位置、计算出血量与制定手术计划，可直观显示手术路径和可能经过的神经解剖结构。还有研究将3D-Slicer 联合Sina 软件，通过手机即可准确定位血肿灶在头部表面投影，形成简易、手持式的导航定位功能，为手术医师提供精准定位和个性化手术入路，从而达到精准个体化治疗。
2.2 术中超声
颅脑CT虽然可术前清晰显示脑内血肿的位置、大小、形状等信息，是高血压脑出血的优选辅助检查项目，但高血压脑出血发病急、进展快，在首诊CT 检查至手术治疗这个过程中血肿可能发生变化，手术医生常发现术中所见血肿位置及体积，与术前颅脑CT 所示有较大差异，或在术中对于脑组织膨出难以判断是脑肿胀还是出现迟发性血肿。所以，在手术中进行实时、连续定位显得尤为重要。术中超声具有可反复和连续监测、操作简便、无创及灵活便捷等特点，可在术中提供实时影像信息，指导术者进行脑内血肿精准和彻底清除，有利于改善患者预后。在手术过程中，超声技术能够在切开硬脑膜之前识别出病变位置以及深部脑室的结构，这有助于避免在探查过程中盲目操作，从而减少对脑室壁的损伤。
2.3 神经外科机器人
通过术前头颅CT影像学资料进行血肿定位，对于有经验的医生并不困难，通过神经导航方式精确设计穿刺通道，可更精准地制定手术方案和减少手术创伤。但传统神经导航需要在术前黏贴头皮标记点进行扫描定位，设备操作也相对繁琐，在此基础上神经外科手术机器人应运而生，通过术前规划系统设计手术方案后，机械臂可引导手术操作通路，准确定位血肿位置，更灵活展现手术操作3D 空间的可视化，手术操作更加智能化和精准化，在手术安全性、精准性、高效性、智能化等方面都胜于以往术式，充分体现现代神经外科微创与安全的特点。借助于高精度机械臂与智能化控制技术，手术机器人能够达到亚毫米级别的手术定位与定向精度，从而大幅提升手术精确性。
2.4 立体定向框架辅助定位
立体定向框架始于1945 年，由Spiegel 和Wycis 完成有史以来第一次人脑立体定向手术，该技术基于脑立体定向仪原理，通过颅外固定装置构建刚性三维坐标系，将患者与定位系统共同置于影像学检查环境中，实施CT 或MRI 检查，进而获取带有立体定向坐标参数的颅脑断层影像。该成像数据可使术者在术中依据坐标系参数，实现颅内血肿的毫米级精确定位与穿刺操作。
传统立体定向框架虽因框架结构限制，可能对部分手术入路设计及操作角度产生一定影响，但其具备可靠的定位精度、直观的坐标系统及易掌握的核心技术特性，在神经导航设备配置不足的基层医疗机构仍具有显著临床运用价值。1986 年，ROBERT及其同事提出无框架立体定向技术，神经导航无框架立体定向技术是立体定向技术和数字扫描技术的有机结合，通过高性能的计算机导航系统，以实时跟踪方式对颅内病变进行精确的三维空间定位。
神经导航无框架立体定向技术，可在虚拟数字图像和神经系统的真实解剖结构之间，建立动态关联，帮助神经外科医生解决术前虚拟手术规划和血肿精确定位问题，降低手术创伤及并发症发生率，这也是神经导航技术的基本理念。神经导航技术显著降低术前准备时间，并通过降低传统框架CT 扫描过程中因颈部屈曲导致的血压升高及
2.5 AR定位技术
随着科技发展，多种AR技术已逐渐应用于神经外科手术部位的精确定位，通过互联网数据传递、跟踪注册技术和影像再现，将患者影像资料实时渲染到真实环境的患者体表准确位置，立体呈现患者颅内血肿、解剖结构的影像信息，使术者对手术切口定位及手术入路选择有更直观和明确的判断。
近年来，AR 和人工智能之间产生协同作用，将计算建模整合到术前计划、术中决策和术后结局预测。鉴于持续的技术进步和越来越多的临床证据，AR 已从一个实验概念转变为神经外科实践中越来越常见的工具。
3. 脑出血微创治疗的手术时机
高血压脑出血患者因各种原因导致从发病到接受手术治疗的时间长短不一，目前关于高血压脑出血的最佳手术时机尚缺乏可靠临床证据，何时进行手术治疗可获得最佳效果仍然存在争议。临床上大致根据手术时机的不同分为超早期（发病6h 以内）、早期（发病6~48h）以及延期手术（发病48h 以后）。
理论上，越早采取手术清除血肿，可大大减轻一期血肿占位效应导致的物理损伤以及二期炎症反应、毒性作用和脑水肿导致的继发性脑组织损害。然而，早期研究数据表明：在发病初期（尤其是症状出现后6h 内）过早实施外科干预，可能导致血肿体积持续增大，从而显著增加术后再出血发生风险。
临床研究表明：发病6h 后实施手术治疗，血肿体积继续扩大的概率显著降低，此时进行干预可为血肿抽吸术创造更有利的操作条件。但是乐丙等报道，脑出血发病6h 内神经功能损伤尚存可逆性的可能，12h 后将引发继发性病理生理改变，出血后24h 达病理损伤峰值。虽在超急性期后实施手术仍能有效解除血肿占位效应、降低颅内压水平，但由于此时中枢神经系统已发生不可逆性损伤，患者神经功能预后将显著降低。
近年来也有研究指出：在脑出血发病后6h 内，即超早期进行超快速内镜手术清除血肿是安全有效的。有基础研究指出：在脑出血发病后6h，由于血红素降解，炎性细胞因子（如TNF-α、IL-1 和IL-10 等）显著增加，导致血肿周围脑组织细胞凋亡增加。因此，高血压脑出血超早期（发病6h 以内）是否适合接受手术，仍存在不同学术观点。对于超过48h 的延期手术，临床意见较为一致，认为手术治疗效果欠佳。研究认为：发病24h 后由于血肿开始硬化，不利于手术清除血肿，虽然外科手术仍具有降低颅内压的治疗效果，然而患者中枢神经系统及其功能可能已产生不可逆性损伤。一项多中心随机对照试验表明：在早期进行内镜下血肿清除可显著改善患者不良预后。
4. 展望
高血压脑出血作为神经外科常见急重症，具有病情危重、并发症多样、预后不良及病死率高等显著特征。当前临床外科干预手段主要分为传统开颅手术与微创手术两类。微创治疗技术具备创伤较小、开颅与关颅操作简便等优势，可有效缩短手术时间，在改善患者预后方面具有潜在优势。然而目前尚缺乏大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究，微创治疗技术相较于传统手术方式的优越性仍有待大规模、多中心临床研究数据的进一步验证。
但不可否认的是，微创手术操作简便，术中损伤小与术后并发症少，高血压脑出血的微创手术治疗是未来趋势和发展方向，及时清除血肿能减少对脑组织压迫，可改善患者预后，而减小术中损伤更能提高患者生活质量。
尽管在脑出血患者治疗方案个体化选择方面仍存在学术争议，但现有研究证据表明：微创化、精准化及个体化治疗模式已成为21世纪高血压性脑出血诊疗领域的重要发展方向。这个趋势既体现现代医学技术革新成果，亦符合循证医学时代精准医疗的核心理念。促进患者迅速康复并重返正常生活，减少手术并发症的发生，缩短患者术后恢复的周期，提高患者术后生活质量以及认知功能是微创神经外科手术的追求，也是每个神经外科医师的毕生所愿。
来源：田守润,李钢.高血压脑出血微创治疗技术进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2025,29(03):177-181.
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