作者：丁羽，新疆医科大学研究生学院；吴永刚，新疆维吾尔自治区人民医院神经外科诊疗中心

垂体瘤占颅脑肿瘤的10%~15%，是鞍区最常见的肿瘤，根据有无内分泌功能可分为功能型和无功能型，其中功能型垂体瘤可因激素异常分泌造成内分泌功能紊乱，进而引起相应的临床症状。生长激素型垂体瘤约占所有类型垂体瘤的15.8%，属常见类型，其临床表现主要包括生长激素升高引起的全身性效应和肿瘤占位造成的症状，治疗上以手术为主，药物和放射治疗为辅。

近年来，随着内镜技术的发展，神经内镜经鼻蝶切除垂体瘤因手术视野清晰、疗效确切、创伤小、术后恢复快等诸多优点，逐渐成为治疗生长激素型垂体瘤的首选术式。

1. 生长激素型垂体瘤的定义及特点

生长激素型垂体瘤的显著特点是持续产生大量生长激素，从而引发肢端肥大症或巨人症的症状，临床表现为面容改变、手足增大、头痛及乏力等症状，且易合并糖耐量异常、睡眠呼吸暂停综合征、肠息肉、高血压等疾病，增加患者死亡风险。男性患者可伴有性腺功能减退。另外，生长激素型垂体瘤虽为良性肿瘤，但肿瘤侵袭生长可压迫视神经继而引起视野缺损、视力下降或两者伴随出现。

手术治疗被认为是治疗生长激素型垂体瘤引起的肢端肥大症的有效方式。然而，当瘤体侵犯周围组织而无法完全切除时，部分瘤体切除术亦可降低异常激素水平。只有在手术治疗后生长激素和胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）水平无法控制的情况下，才需要进行药物治疗，通常给予生长抑素受体配体进行辅助治疗。

手术治疗后规律监测患者的生长激素及IGF-1 等相关激素水平是否达到治疗目标（即术后生化缓解率），可证明神经内镜经鼻蝶术式明显优于经额垂体瘤切除和显微镜下经鼻蝶切除垂体瘤这两种传统术式。

2. 神经内镜经鼻蝶手术治疗生长激素型垂体瘤

2.1 体位与麻醉方式

术中采取仰卧位、头稍后仰、头架固定的方法，可使外科医生的操作视野更加清晰；为降低手术中误吸风险及方便内镜角度的调节，头可稍向术侧偏移。采用全身麻醉，为保证手术时患者的安全与镇静，麻醉药物应兼顾手术时长与内镜操作需要。全身麻醉的血压控制对减少术中出血格外重要。

2.2 手术入路：经单鼻孔蝶窦入路

神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路手术简单，损伤小，尤其适合垂体瘤切除。术者选择患者的单侧鼻孔为进入点，借助内镜设备向鼻腔内纵深进入蝶窦。蝶窦与垂体腺直接相通，经蝶窦切除肿瘤可有效减少鼻腔结构受扰动。手术过程中术者可适度牵开鼻甲及鼻中隔，给内镜营造一个充分的视野空间。

尽管操作相对简单，但此入路对术者的内镜操作技巧和空间感有较高要求，术者需灵活运用内镜调整视野，从而在最小创伤下完成肿瘤切除。

2.3 鞍底骨质磨除与肿瘤暴露

鞍底骨质磨除为进入肿瘤的关键一步，使用专用微磨钻工具仔细清除鞍底骨质，暴露肿瘤部位。磨除鞍底时术者需注意周围组织是否完整，以免误伤重要神经和血管结构。在骨质磨除结束时，揭去鞍膈，进入垂体区域，充分显露肿瘤，为随后的切除操作创造条件。暴露肿瘤时术者须仔细观察肿瘤与周围组织特别是视神经、颈内动脉、海绵窦及其他重要结构之间的相互关系，精准切除瘤体，保护正常组织。

2.4 肿瘤切除相关事项

术者借助内镜可清楚观察肿瘤边缘及周围结构，利用微型手术器械将肿瘤组织切除，保证操作精度。切除时需密切关注与正常垂体组织的分离，特别是肿瘤基底部的分离操作。生长激素型垂体瘤由于血供丰富，在切除过程中易诱发出血，术中操作需细致，时刻止血以保证术野清楚。另外手术切除深度及范围需根据肿瘤具体生长情况而定，较大的肿瘤一般分块切除，以降低手术风险避免损伤。

切除时注意保护垂体柄、海绵窦及周围血管等结构，如出现损伤可诱发术后垂体功能障碍、术中大出血等严重问题。对靠近视交叉部位的操作，需注意避免损伤视神经。术中电凝和止血纱布及时止血，避免出血妨碍视野或影响操作的准确性。术后全面检查保证无残留肿瘤组织，防止复发。

2.5 止血与鞍底重建

肿瘤切除后术区全面止血。通常采用电凝和吸附棉填塞以确保术区无明显渗血和血块残留，为鞍底重建提供一个稳定的操作环境。鞍底重建是预防术后脑脊液漏的一个重要环节，需严格遵守标准程序。一般采用自体脂肪、阔筋膜、鼻中隔黏膜瓣或人工膜做鞍底覆盖，并用凝胶泡沫等生物胶水进行固定，形成一个整体密封层，封闭、支撑鞍底。该操作精度要求极高，物料摆放需保证无间隙，如果鞍底未完全闭合或密封性不够，则可能造成颅内感染和脑脊液漏的严重后果。

3. 神经内镜经鼻蝶切除术式与显微镜手术治疗生长激素型垂体瘤的疗效评估

3.1 因肿瘤大小与侵袭性影响手术全切率、术后恢复

肿瘤最大直径和肿瘤体积与术后生化缓解有关，较小的肿瘤与较好的术后生化缓解相关。高侵袭性（Knosp 3~4 级）肿瘤的术后生化缓解率较低，提示制定手术策略时需考虑肿瘤的侵袭性。神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术与传统显微镜手术相比，在肿瘤全切率、症状改善、术后并发症、术后激素水平恢复等方面表现出优势。

特别是在Knosp3~4 级肿瘤的全切率上，神经内镜术式组显著高于显微镜术式组，显示出神经内镜在处理复杂垂体瘤时的优势。神经内镜术式组的术后住院时间也显著短于显微镜术式组，表明神经内镜手术具有更快的术后恢复优势。

3.2 术中出血量和手术时间

神经内镜手术在减少术中出血量和缩短手术时间方面表现出优势。研究显示内镜组手术时间、术中出血量均低于显微镜组。

3.3 激素水平恢复情况

术后患者体内生长激素和IGF-1 水平恢复状况是评价生长激素型垂体瘤治疗效果的关键指标之一。生长激素型垂体瘤患者的显著特征是体内生长激素过度分泌。因此，手术的目的是通过切除肿瘤或抑制其活性减少生长激素的分泌，使其恢复正常的生理状态。手术后需定期检查患者的激素水平，并以生长激素、IGF-1 等指标评价手术疗效。

若手术顺利切除肿瘤的主要部分，患者体内激素水平将逐步降低到正常范围，说明治疗已基本取得预期疗效。若手术后激素水平长期维持在异常偏高水平，考虑肿瘤未被彻底切除或残留肿瘤组织仍具有内分泌功能，此时需考虑放疗、药物干预等进一步辅助治疗。另外，激素水平恢复速度与肿瘤体积、部位和切除是否完整有密切关系。

肿瘤体积大或生长在鞍区骨质周围者，由于切除复杂且风险大，术后激素水平恢复较慢。因此，术后动态监测激素水平不仅有利于检测肿瘤潜在残留情况，也可为后续内分泌治疗方案的制定提供依据。

3.4 术后并发症

脑脊液漏、术后出血、视力下降、嗅觉减退及感染是术后常见并发症。术前外科医生应对患者鼻腔及蝶窦解剖结构进行细致评估，选择最佳的手术路径及操作方案，降低并发症发生风险。脑脊液漏一般与鞍底重建质量密切相关，如手术时止血不完全或鞍底结构不能闭合关闭，则患者手术后发生脑脊液漏的概率明显升高。因此，术中需谨慎操作，特别是在鞍底骨质磨除和肿瘤暴露过程中，应尽量减少对周围正常组织的损伤，以防破坏鞍底或干扰邻近的血管和神经，术后重建鞍底区域保证封闭性和减少脑脊液漏出的机会。

术后CT 或磁共振成像等影像学检查有助于发现早期并发症。若患者有视力下降或视神经受压等症状，需进一步影像学和眼科专科检查明确原因并制定适当的治疗方案。由于手术可能破坏鼻腔正常解剖结构、损伤嗅觉传导通路及嗅觉中枢，如鼻腔黏膜在术中损伤过大或修复效果欠佳，部分患者术后可出现鼻腔干燥、频繁出血，严重者可出现嗅觉减退或嗅觉完全丧失。文献报道术后会出现嗅觉功能障碍的发生率不尽相同。

Hart等在术中保留中鼻甲，通过对患者进行1~3 个月随访，发现部分患者出现短暂的嗅觉障碍。Actor等研究发现合并肢端肥大症的患者术后有65%出现嗅觉改善，13%出现嗅觉恶化，在不合并肢端肥大症的患者群体中，有44%出现嗅觉好转，但42%的患者出现嗅觉功能恶化。

Zhou 等的横断面研究发现术后嗅觉功能障碍的发生率为73.42%。血痂形成、鼻腔粘连、脑脊液渗漏、手术时间均是经鼻蝶窦垂体瘤切除术后患者嗅觉功能障碍的独立危险因素，因此术中注意保护鼻腔结构及术后鼻腔的合理护理对促进嗅觉功能的恢复至关重要。

3.5 生活质量改善情况

患者术后生活质量的提高是神经内镜经鼻蝶手术治疗效果的一个重要标志。术后生长激素水平明显下降可缓解由激素过量导致的一系列症状，如面容改变、手脚肥大、骨骼畸形等，同时也可降低由激素过量引发的高血压、心血管疾病风险，改善患者身体的整体状况。手术后症状缓解不但改善患者的日常生活舒适度，还因外形改善有助于患者恢复正常社交活动和重建生活自信。

来源：丁羽,吴永刚.神经内镜经鼻蝶切除生长激素型垂体瘤的研究进展[J].中国现代医生,2025,63(10):107-109.

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