作者：管其帅，王湘滔，王芳萍，徐颖婕，孟洋，青岛大学附属青岛市口腔医院
非龋性牙颈部病变(NCCL)，亦称楔状缺损，是在牙齿的釉牙骨质交界处发生的结构性缺损。NCCL 通常与细菌感染无关，其特征性表现为牙颈部出现的圆形或“V”字形缺损，这些缺损宽度有限但可能深及牙髓腔。牙颈部的釉质区域矿物质含量较低，结构较薄，因此即便是早期病变也可能导致牙菌斑积聚，增加牙齿对温度和味觉刺激的敏感性。病变的初期，患者可能会出现对温度刺激的一过性敏感和咀嚼不适；随着病变的加重，NCCL 不仅会影响美观，还可能引起牙髓病变、牙齿折断甚至导致患牙拔除等。
NCCL 在不同人群中的发病率有显著差异，从9.1%至93%不等。根据综合数据分析，其总体患病率约为46.7%，特别是在老年人群中更为常见。NCCL 的病因多样且复杂，涉及因素包括年龄增长、刷牙习惯不当、喜食酸性食物、胃部疾病、咬合紊乱(如咬合干扰或早接触)以及夜磨牙和紧咬牙等不良口腔习惯。
目前，NCCL 的主要治疗方法是使用复合树脂材料进行充填修复。然而，由于机械固位力不足、充填物边缘悬突，以及材料周围可能出现的继发龋等因素的影响，不仅诱发牙龈炎症和退缩，还将影响充填材料的长期稳定性，增加修复材料脱落的风险，最终导致治疗的失败。为了提高NCCL 治疗的成功率和修复体的长期稳定性，目前，除了传统的充填修复外，还可以考虑采用更为先进的治疗技术。例如，复位瓣手术，即通过重新定位牙龈组织，以减少病变区域的暴露和敏感性；而结缔组织移植技术则通过移植健康的结缔组织来增强牙周组织的厚度和强度，从而为牙齿提供更好的保护和支持。在选择这些治疗技术时，应基于患者的具体情况和病变的严重程度，进行个性化治疗方案设计，以实现最佳的治疗效果。
1.NCCL 的病因分析
非龋性牙颈部病变(NCCL)的形成是一个多因素的过程，其中年龄是一个关键影响因素。最新的横断面研究发现，随着年龄的增长，NCCL 的发病率逐渐上升，特别是在男性群体中更为显著，男性通常具有更强的咬合力和咀嚼强度，可能导致局部应力集中，从而增加患病的风险。此外，刷牙工具的选择、刷牙方法以及错牙合畸形等因素也与NCCL 的发病密切相关。自20世纪80 年代初期，有学者通过长达20 年的观察性研究，确认了NCCL 与错牙合畸形、咬合应力等因素之间的密切联系，并提出NCCL 的形成可能源自机械应力、摩擦力以及生物学腐蚀3种主要机制的交互作用。
同时，另一项关于NCCL 病理动力学机制的研究也发现了咬合因素、错牙合畸形及牙齿磨损与NCCL 形成存在显著相关性。该研究指出，磨牙症与遗传因素和基因变异无直接联系，但其发生会加剧NCCL 的发展。综合既往学者的分析与研究成果，咬合相关因素对NCCL 的影响主要体现在以下几个关键方面：咬合面的磨损、咬合力的
除了咬合因素，医源性因素在发病机制中也扮演着重要角色。研究表明，正畸治疗是影响NCCL 发病率的显著因素。正畸治疗后的发病率明显上升，且不同牙位的患病率存在显著差异，其中前磨牙的发病率最高，其次是第一磨牙，尖牙和切牙。这些研究证明在临床实践中，需要综合考虑患者的年龄、性别、口腔卫生习惯、咬合状态以及可能存在的医源性因素，为患者制定个性化的预防和治疗策略，降低NCCL 发病风险并提高治疗效果。
2.NCCL 的组织病理学分析
NCCL 的组织病理学研究揭示了其病变起始和进展的复杂过程。牙齿脱矿是发病的基础，而这一过程在全球范围内极为普遍，据估计超过85%的人口受到影响。研究发现，牙齿内部矿化组织的质量减少在许多情况下是可逆的，然而，一旦牙齿外部的矿化组织受损，这种损伤通常是不可逆的。
NCCL 主要发生在牙釉质与牙骨质相接的区域，即釉牙骨质界(cementoenamel junction，CEJ)。牙釉质具有较强的抵抗咀嚼压力、温度变化和化学侵蚀的能力，能够将咀嚼力有效传导至上下颌骨，从而保护牙齿结构，防止牙齿折断。
当牙齿表面因磨损或侵蚀而造成硬组织缺损时，会导致牙齿表面边缘线变长，增加了牙齿的咀嚼面积和压力负荷，容易导致表面裂纹的形成，产生不可逆的生理性损伤。微裂纹的产生会加速脱矿过程，并在口腔酸性环境中促进牙颈部硬组织的脱矿变软，这两种因素的相互作用是触发疾病发生的关键机制。
从力学角度分析，当CEJ 处的咬合应力增加时，牙颈部的矿化组织会承受更高的拉伸应力。这种应力可能导致牙釉质和牙本质发生微观断裂和碎裂，最终在牙颈部形成不规则或“V”字形的缺损。这一过程体现了NCCL 病变的复杂性和多因素交互作用的特点，强调了在临床治疗中需要综合考虑各种可能的影响因素，以制定有效的预防和治疗策略。
3.NCCL 的诊断策略
早期的病因分析、识别和对NCCL 的正确诊断是确保治疗成功的关键。由于NCCL 在早期阶段往往缺乏明显的临床症状和体征，患者在未出现疼痛、对温度敏感或美观受损等情况下，很难意识到牙齿已经遭受侵蚀或磨损。因此，临床医师的详细问诊和全面的预防性检查在早期诊断过程中发挥重要作用。鉴于病因具有多因素性质，并且促成病变的因素还可能随着时间的推移而变化，因此建议临床医生通过问诊的方式收集全面的病史(包括对
除此之外，一系列必要的口腔检查同样至关重要。例如，对于症状不显著的患者，通过适当的刺激诱发短暂的疼痛反应，有助于确诊NCCL。此外，学者们也强调了对与颈部缺损相关的咬合因素：如非轴向的牙尖受力可能导致牙颈部应力集中，进行细致检查的重要性。对于已经出现明显缺损的患牙，常用Smith 和Knight 指数来量化NCCL 患者牙颈部病变的缺损深度。该指数系统将病变分为5 个等级，从0 级(牙齿外形轮廓无变化)到4 级(缺损深度达到2 mm 或更深，可能伴有继发性牙本质形成或牙髓暴露)。
这种分级方法为临床医生提供了一种标准化的评估工具，以评估和记录病变的严重程度。最新的NCCL 研究进展引入了Grippo 和Soares 指数，这是一种更为细致的定量分级系统，不仅考量了缺损的深度，还包括缺损区域的宽度和角度。具体而言，深度的测量是基于从缺损区域的颊侧顶点至牙龈侧顶点的虚拟连线至缺损最深处的距离。分级标准如下：1 级-深度1 mm 且呈锐角，常见为楔形或“V”形；2 级-深度在1~2 mm 之间，角度为90~135°的钝角，形态为碟形；3 级-深度超过2 mm，角度>135°的钝角，同样表现为碟形。
这些分级系统的应用有助于临床医生更准确地评估NCCL 的严重程度，制定个性化的治疗计划，并监测病变的进展和治疗效果。通过综合考虑患者的临床症状、病史、口腔检查结果以及分级系统的评估，医生可为患者提供更有效的预防、治疗和管理策略。
4.NCCL 的常规治疗手段
4.1 保守治疗
保守治疗是针对早期或无症状的NCCL 的首选策略。由于缺乏针对且统一的治疗方案的充分证据，目前普遍认为预防性措施优于修复性治疗，并建议尽可能延迟修复性治疗。对于浅层且无症状的病例，建议观察并采取措施纠正可能导致病变的不良习惯和局部刺激因素。一旦引起牙本质敏感、牙髓疼痛或暴露，严重影响功能或美观，则需考虑修复性治疗。
在临床实践中，横向刷牙被认为是导致NCCL 的一个重要因素。研究指出，刷牙时施加过大的力量、频繁刷牙以及横向刷牙的方式都可能导致牙颈部牙龈退缩， 从而引发或加重NCCL。此外，在一项使用牛的牙本质作为模型的
基于这些发现，建议健康人群在日常生活中应避免使用横向刷牙法，优先选择软毛牙刷，以减少对牙龈的刺激和退缩，这可能有助于预防NCCL 的形成。对于已经出现牙本质暴露的个体，尽管目前缺乏足够的证据来支持中等硬度刷毛牙刷的优越性，但从维持牙颈部卫生的角度出发，或许是一个更合理的选择。临床医师在指导患者进行口腔卫生维护时，应根据患者的具体情况和需求，提供个性化的建议和指导。
4.2 再矿化治疗
研究表明，酸性食物的摄入并不是直接导致NCCL 发展的原因，但凡摄入酸性食物后即进行机械性刷牙或者牙缝刷清理牙齿，可能会增加疾病的发生和发展。理论而言，酸性食物引起的硬组织脱矿是可逆的，可以通过再矿化疗法恢复。因此，建议在食用酸性食物后可使用清水或具有再矿化效果的漱口液含漱，反而有利于牙齿健康。
4.3 牙周手术治疗
牙龈退缩是导致美学缺陷和牙本质过敏的常见原因，而牙周外科手术是治疗牙龈退缩的有效方法。冠向复位瓣手术和结缔组织移植技术是治疗牙龈退缩的黄金标准，能够实现牙根的完全覆盖并维持长期稳定性。对于颈部缺损深度不超过2 mm，且形态规则的NCCL，可推荐采用牙周冠向复位瓣手术联合结缔组织移植。对于深度较重且形态不佳的缺损，可能需要考虑充填修复与牙周外科手术的结合治疗，重建牙龈附着在牙齿表面的位置，从而保护牙颈部牙体硬组织。如今，新型生物材料的研发和应用，可能为NCCL 防治提供了新的可能性。
4.4 调牙合治疗
研究已确立咬合因素与NCCL 之间的相关性。咬合紊乱和磨牙症可能导致釉牙本质界处应力集中，超过阈值时可能引起釉质晶体断裂和微裂缝形成，这些裂缝会降低牙齿结构强度。因此，通过调整咬合，如改变牙尖斜度和减少咬合接触，可能对预防和治疗有积极作用。对于磨牙症患者或有紧咬牙习惯的个体，使用牙合垫治疗可有效减缓牙齿磨损，分散应力，预防和控制NCCL 的发展。
4.5 脱敏治疗
对于伴随牙齿敏感的NCCL，但未有显著釉质缺损的情况，推荐脱敏治疗策略。无论是诊室内的专业治疗、激光疗法，还是患者家中使用的氟化物或脱敏剂，都显示出良好疗效。这些治疗方法通过封闭牙本质小管、诱导蛋白质变性或促进修复性牙本质形成，有效缓解牙齿敏感。
4.6 充填修复治疗
釉质缺损且形态不佳的NCCL，临床上采用树脂材料进行充填修复，以控制牙本质敏感，防止牙髓暴露，并恢复牙齿美观。然而，牙颈部菌斑积聚、树脂脱落和充填体边缘悬突等问题，可能导致牙龈炎症、牙龈退缩等并发症。国内学者已对树脂材料选择、充填技术方法、粘接材料性能等方面进行了深入研究，以提供有效的临床指导。值得注意的是，NCCL 时常发生在前磨牙区，尤其是上颌前磨牙区。当病变严重且没有得到早期治疗时，往往会导致牙髓的感染。
然而，完成根管治疗后的NCCL患牙，剩余牙体组织的咬合应力分布与实际应力不平衡，进而产生剪切力，导致其术后更容易发生牙体组织的折断。针对这种情况，是否进行桩核修复，选择纤维桩还是金属桩，成为学者们争议的话题，根据最新的系统性回顾与meta 分析表明，根管治疗后经过纤维桩修复的上颌前磨牙，与未经过纤维桩修复的同等牙齿相比，其抗折能力有所增加，能有效避免牙体的折断；金属桩刚性更强，整体性质均一，或能承受更高的负荷而不变形。
总之，NCCL 患牙若病变侵袭到牙髓，进行根管治疗术后，只要牙根周围的牙槽嵴吸收不超过根长的1/3，为了降低牙颈部根折的风险，均建议行桩核修复，后期可选择复合树脂充填或冠修复。然而，国内也有相关的三维有限元分析显示，金属桩核的应力较纤维粧更大，考虑到根尖周牙本质壁较薄，金属桩核的修复可能更易造成牙根折断。
因此，临床医师最好能够在早期进行NCCL 的预防和管理工作，尽量不要让缺损波及到牙髓组织，如果涉及到患牙的根管，则应该根据不同牙位及不同牙根的状态，选择合适的修复方式，才能更大程度的保留患牙。
综上所述，随着人口老龄化的加剧，唾液分泌量减少，口腔环境不断变化以及牙齿完整性被破坏，NCCL 的发病率会随之增加。未来，随着牙科数字化技术的进步，预期将为诊断、监测和治疗带来更多创新和精准的方法。对于当前NCCL 的流行趋势，建议早期进行全面的评估和干预，消除病因、调整诱因、改善不良口腔习惯、纠正不良行为，采用个性化诊疗策略，定期监测疾病的进展，必要时实施脱敏治疗，以期杜绝牙髓暴露的发生。
来源：管其帅,王湘滔,王芳萍,等.非龋性牙颈部病变的病因研究与诊疗策略分析[J].临床口腔医学杂志,2024,40(08):503-506.
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