作者：李曼熙，宋宇，李阳，大连医科大学附属第二医院超声科

经静脉或经尿道及膀胱注入超声造影剂行超声造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）可通过对比增强显像辅助诊断泌尿生殖系统疾病，安全性较高。在儿童，经静脉注入造影剂行CEUS（简称经静脉CEUS）不良反应发生率为0.22%(10/4 518），而经尿道及膀胱注入超声造影剂行CEUS（简称经尿道及经膀胱CEUS）的严重不良反应发生率为0(0/12 362）、非严重不良反应发生率为0.31%(38/12 362），据推测均与超声造影剂本身无关。本文就CEUS用于儿童泌尿生殖系统疾病的进展进行综述。

1. 先天性泌尿生殖系统异常

1.1 膀胱输尿管反流（vesicouretericreflux,VUR）

VUR指尿液从膀胱逆流至肾脏，是儿童最常见尿道发育异常，可独立存在或合并先天性肾盂输尿管狭窄等其他先天性异常，患病率可达31.1%。VUR可引起肾脏瘢痕形成及慢性肾脏病等。因各种原因，用于诊断成人VUR的影像学手段用于儿童常受到限制，如排尿期膀胱尿道造影可能加重感染、具有电离辐射且漏诊率较高，而放射性核素膀胱显像空间分辨率较低，难以显示尿道及膀胱的解剖细节。

最近欧洲儿科放射学会建议将排尿期膀胱尿道造影和超声尿路造影（contrast-enhanced voiding ultrasonography,ce VUS）作为诊断VUR的金标准，尽可能以之进行无创、无辐射检查。研究表明ce VUS分级诊断VUR与排尿期膀胱尿道造影结果的符合率较高；ce VUS区分中、高级别VUR与低级别VUR的表现较为出色，且能有效检出1岁以内儿童高级别VUR所致肾内反流。有学者建议，对于ce VUS提示的较高级别VUR或抗感染无效的低级别VUR，可结合同位素肾显像确定肾脏损伤及瘢痕情况，以制定个体化治疗方案。

目前ce VUS尚未获得广泛应用，主要原因如下：尚未形成统一的标准化操作指南；不能形成全景图像，无法在排尿期于同一图像中同时显示肾、输尿管及尿道；超声固有局限性，如操作者依赖性、易受肠道气体干扰及声衰减致显示深部结构效果不佳等。

1.2 肾盂输尿管连接部梗阻

肾盂输尿管连接部梗阻是儿童肾积水最常见病因之一，临床常采用利尿性核素肾动态显像评估肾脏功能和上尿路引流。近年来，经静脉CEUS亦已用于定量显示儿童肾脏血流灌注以评价肾脏功能。肾盂输尿管连接部梗阻可使患肾灌注时间-强度曲线呈不对称单峰曲线，达峰时间延长、曲线上升斜率减低；利用经静脉CEUS可根据达峰时间及曲线上升斜率有效评估其所致肾脏血流灌注及肾功能改变。

1.3 其他先天性尿路异常

尽管除ce VUS以外的其他腔内CEUS尚未被正式列入，欧洲儿科放射学会仍建议将逆行尿道超声造影（contrast-enhanced retrograde urethrosonography,ce RUG）及生殖系统超声造影（contrast-enhanced genitosonography,ce GS）作为评估尿道及泌尿生殖窦畸形的替代方法。通过ce RUG可获取前尿道高分辨图像，主要用于评估尿道狭窄。ce GS通过将超声造影剂滴入会阴可观察尿道或阴道，是能单独或与ce VUS联合用于诊断泌尿生殖窦或泄殖腔畸形的超声新技术。

2. 肾脏局灶性病变

与常规超声相比，凭借其显示微循环灌注的优秀能力，经静脉CEUS不仅可用于评估肾脏局灶性病变范围及其与毗邻器官、血管的关系，引导穿刺活检时避开坏死组织取材、提高病理诊断成功率及避免损伤血管等重要结构，还能监测肿瘤大小、血供改变以评估肿瘤对化学治疗（化疗）等临床干预措施的反应。

儿童肾脏肿瘤中，肾母细胞瘤最为多见，尤其在1～5岁儿童，常无明显症状但可迅速膨胀性生长伴瘤内液化及坏死，亦可累及肾周围器官和邻近血管，常规超声或难以与原发肾细胞癌相鉴别；经静脉CEUS中，原发肾细胞癌常呈皮质期快速增强、髓质期快速廓清的“快进快出”表现，肾母细胞瘤瘤体增强时间与肾实质一致，或有助于鉴别。

肾结节性硬化症是基因突变累及多系统所致先天性疾病，累及肾脏时多引起血管平滑肌脂肪瘤和囊肿，且此类患儿罹患肾细胞癌风险增高；该病平均发病年龄为7.2～11.1岁，肾脏病灶大小及数目可随年龄增长而增加。经静脉CEUS提供的血流灌注时间-强度曲线等信息有助于鉴别肾结节性硬化症患儿合并的其他良、恶性肾脏病变，监测出血风险并辅助随访。

此外，经静脉CEUS可替代CT作为评估及监测儿童复杂性感染（脓肿）及复杂性囊肿等良性病变的影像学手段，以减少电离辐射带来的伤害。

3. 移植肾

对肾移植术后患者需持续监测相关并发症，常致辐射剂量累积。CEUS无电离辐射，可反复进行。ce VUS可用于评估移植肾术后伴发热或复发性尿路感染、肾积水及肌酐升高等患儿是否出现VUR，明确肾血管及实质内有无其他并发症。肾动脉狭窄是肾移植术后最常见血管源性并发症，发生率为3%～14%，可利用彩色多普勒超声检出；而经静脉CEUS检测肾移植相关微血管灌注变化效果显著优于彩色多普勒超声，有助于提高肾动脉狭窄检出率，更为清晰地显示狭窄部位及程度，用于显示婴儿小血管时优势更为明显，其定量参数如达峰时间、曲线下面积、上升曲线斜率及衍生峰值强度等可作为监测异体移植物早期微灌注下降的指标，并能为同种异体移植术后活检提供有价值的信息。尿路感染为肾移植术后最常见的非血管并发症，常伴脓毒性肾盂肾炎；经静脉CEUS可见未增强的脓肿与周围肾组织之间形成明显对比，不仅能精准定位脓肿，且评估脓肿大小较灰阶超声更为准确。

4. 肾脏外伤

儿童腹部钝性创伤可直接损伤肾实质，其中约80%病例还可因减速力等原因同时发生血管和/或泌尿道损伤，包括外生殖器、膀胱、尿道及输尿管等处损伤。经静脉CEUS可发现肾实质微小损伤、提高检出肾实质及肾周血肿的敏感度，且其耐受性好、无肾毒性、可重复性高，对儿童友好，可用于评估儿童肾脏实质损伤后残留血肿范围及低血供区域范围，用于诊断儿童肾外伤及评估预后具有较高价值，并可替代CT和MRI进行随访。

肾实质损伤经静脉CEUS表现为高增强肾实质背景中见低增强异常灌注区，可伴肾周积液；若发生创伤性血管损伤，可呈部分或全部低增强。另一方面，经静脉CEUS用于评估儿童腹膜后等深部出血效果不理想；且因超声造影剂经呼吸道排出而非经肾脏排出，经静脉CEUS无法显示泌尿道损伤。

5. 小结与展望

CEUS无电离辐射、无肾毒性，安全性高，且可动态实时成像，适用于随访观察儿童泌尿生殖系统病变。经静脉CEUS可客观评估病变微循环灌注，精准显示液化及坏死区域范围，诊断及鉴别诊断能力良好，亦可辅助超声引导下穿刺活检；而经尿道及经膀胱CEUS可显示尿路形态，可用于评估先天性泌尿生殖系统异常。目前CEUS用于儿童仍为规范指南所限，期待今后进一步扩大超声造影剂适用范围，在灰阶超声基础上通过开展CEUS更为全面对儿童泌尿生殖系统疾病进行诊断、鉴别诊断、随访及预后评估等，以获得更高临床价值。

来源：李曼熙,宋宇,李阳.超声造影用于儿童泌尿生殖系统疾病的进展[J].中国介入影像与治疗学,2024,21(07):440-443.

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