作者：吴艳波，朱家弘，宋伟东，潘诗农，中国医科大学附属盛京医院放射科

肌少症是一种与增龄相关的肌肉退行性萎缩。随着对肌少症研究的不断进展，欧洲老年人肌少症工作组（european working group on sarcopenia in older people，EWGSOP）将肌少症定义为一种老年综合征，认为其是一种以进行性和普遍性骨骼肌质量和力量损失为特征的综合征。

DXA、CT 及MRI 等成像技术均可用于评估肌肉质量。其中DXA 是临床实践中最常用的一种，也是唯一具有公认临界值的诊断肌少症的成像技术。CT 和MRI 被认为是诊断金标准，可以评估肌肉质量和脂肪浸润，但到目前为止，它们的应用大多局限于科研研究，对于诊断替代层面的选择和诊断临界值还有待深入研究。研究表明随着老年女性体内雌激素水平减低，肌少症的患病率随之增高，目前两者之间的机制尚未完全阐明，本文从肌少症影像学诊断及其与雌激素的研究进展两方面进行阐述。

1.肌少症

1.1 肌少症的定义

Rosenberg于1988年提出“肌少症”这一术语，定义为老年人四肢肌肉群的损失。2010 年，EWGSOP 将肌少症定义为一种以骨骼肌质量和力量损失为特征的老年综合征。随后，国际肌少症工作组（international working group on sarcopenia，IWGS）、亚洲肌少症工作组（asian working group for sarcopenia，AWGS）分别于2011 年及2014 年相继发表了国际肌少症共识及亚洲肌少症共识。2016 年，肌少症被正式确认为一种肌肉疾病，并发布ICD-10-MC 诊断代码。

2018年，欧洲老年人肌少症工作组再次更新欧洲共识（EWGSOP2），把诊断肌少症的过程分为肌力下降、肌量下降与体能下降三个部分。此次会议更加强调了肌力的下降，认为相比于肌量，肌力与预测不良后果方面的相关性更强，且将肌力低下的存在认为是“可能肌少症”。2019 年，AWGS在保留其于2014 年提出的定义的基础上，也提出了“可能肌少症”这一概念。其多用于初级卫生保健和预防服务，便于早期对生活方式进行干预。

1.2 肌少症流行病学

肌少症是一种增龄相关性疾病，从50 岁开始，人体内的肌肉质量开始下降。根据欧洲老年人肌少症工作组的标准，60 岁以上人群的患病率为10% ～ 27%。然而，肌肉质量的减少并不是线性的，女性绝经后肌肉质量和力量将会加速丧失。有研究表明65 岁及以上女性肌少症的患病率比男性高5.2%。这些提示相比于老年男性，老年女性患有肌少症的可能性更大。因此应该更加重视这一现象并更多的探讨这一现象的原因。

1.3 肌少症的影像学诊断

影像学对于诊断肌少症的帮助主要为肌量的判定。而不同的肌少症工作组对于判断肌量减少有着不同的临界值。欧洲老年人肌少症工作组认为如采用双能X 线吸收仪（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA），则身高较正后肌量指数的男女诊断临界值分别定为7.0 kg /m2 和5.5 kg /m2；亚洲肌少症工作组认为如采用DXA，则临界值分别定为7.0 kg /m2 和5.4 kg /m2。

1.3.1 DXA

DXA 是EWGSOP 及AWGS 推荐使用筛查和诊断肌少症的主要工具。DXA 是目前通用评估人体成分的成像技术之一，其采用同时发射双能量的方式，根据X线穿过人体不同密度和厚度的组织衰减量不同的原理，将接受到的信息进行计算机处理，评估和量化体内脂肪质量、肌肉量和骨矿物质含量。DXA 因其具有操作简单、成本较低和相对低辐射等优点，临床使用范围比较广泛。

在研究绝经妇女雌激素与肌肉量损失之间的关系时，通过DXA 扫描分析四肢肌肉量（appendicular lean mass，ALM），并采用ALM 指数（ALM 与身高平方的比值）检测肌少症。但有研究表明人体内水合水平会影响DXA 结果的准确性，例如DXA 低估肥胖女性的大腿脂肪含量，高估了大腿肌量，影响肌肉测量的准确性。

1.3.2 CT

CT 是评估肌量精确度很高的一种成像方法，被认为是诊断肌少症的金标准。与DXA 的全身评估不同，CT 是将人体某一层面的横断图像导入第三方软件，并根据阈值进行半自动轮廓勾画，再由研究者手动调整，最后由软件计算出轮廓内面积。目前，在第三腰椎（the third lumbar vertebra，L3）水平的单个腹部横截面图像中使用计算机断层扫描（CT）图像测量骨骼肌面积是肌量评估的金标准，故在许多研究中多采用此水平骨骼肌指数来诊断肌少症。

但在实际临床工作中，由于许多患者的常规检查图像中未包含L3 水平，则需要采用其他水平的骨骼肌指数来代替。对于头颈部肿瘤的患者，Ufuk 等认为颈椎水平肌量与L3 水平肌量具有良好且显著的相关性。对于男性患者，第三颈椎（the third cervical verbebra，C3）水平的肌量是诊断肌少症的最佳水平，且L3 水平横截面积（cm2 ）= 12.960 + 4.226 × C3 水平横截面积（cm2 ）。

而对于女性患者，则为第二、三、四颈椎水平的肌量之和的算术平均值，且L3 水平横截面积（cm2 ）= 18.381 + 14.009 × 算术平均值（cm2 ）。但Vangelov 等的研究结果显示，C3 水平肌量与L3 水平肌量一致性较低，故其对于实际的肌少症诊断可能不准确，无法适用于所有头颈癌人群。对于外伤的老年人采用咬肌肌肉面积（男性为4.55 ± 1.25 cm2 ，女性为3.37 ± 1.03 cm2 ）来诊断肌少症是一种简单而有效的方式。

对于健康受试者，Moon 等研究中首次报告了采用第四胸椎（T4）水平肌群面积诊断多数亚洲人肌肉减少症的性别特异性临界值：T4CSA（第4 胸椎水平胸肌、肋间肌、椎旁肌、前锯肌、背阔肌的骨骼肌横截面积之和，男性为100.06cm2 ； 女性为66.93 cm2 ）。除此之外，在最近的研究中，第一腰椎（the first lumbar vertebra，L1）、第四腰椎（the fourth lumbar vertebra，L4）和大腿上部等水平也被认为可以用于评估肌少症。

综上所述，虽然L3 水平与全身肌肉的相关性较强，但对于不同疾病和影像资料的老年人，选择不同的替代水平诊断肌少症是非常必要的。

1.3.3 MRI

MRI 可以提供较好的肌量信息，与CT 测量的一致性较高。但相比于CT 的辐射暴露风险，MRI 更加安全。并且MRI 还可以提供肌肉水肿、脂肪浸润、炎性病变等额外信息。

随着技术的发展，除MRI 的常规序列T1以外，弥散张量成像、弹性成像、超短回波时间成像、T2 mapping、扩散加权成像等技术逐渐被应用于评估肌肉的状态。MRI 具有极好的软组织对比度且重复性和可靠性强，不仅可以提供分辨率非常好的肌肉图像，还可以作为长期随访的基础，通常被认为是成像的金标准。但由于其扫描成本高、后处理时间长、成像要求高，故多被应用于科研研究。

2.肌少症与雌激素的关系

雌激素是一种类固醇激素，不仅有促进和维持女性生殖器官和第二性征的生理作用，而且对于骨骼、心血管和中枢神经系统等组织的代谢过程有着重要的作用。随着女性年龄的增长，卵巢激素的分泌功能开始减退，雌激素水平降低。

雌激素的减低不仅影响肌肉的质量，还与肌肉力量有关。目前的研究表明雌激素与肌肉之间的机制较多，例如影响促炎症因子水平、骨骼肌再生、线粒体功能及肌肉蛋白合成率等。

2.1 促炎症因子水平

研究表明雌激素与白细胞介素-6 （interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-1 （interleukin-1，IL-1 ）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等促炎症细胞因子的释放增加密切相关。老年女性雌激素减少导致这些促炎症因子水平升高，而炎症因子与氧化应激、蛋白质代谢均可以相互影响、加剧，并激活与骨骼肌萎缩有关的分子途径，导致老年女性患有肌少症的风险增高。TNF-α、IL-1 和IL-6 水平增高，可以激活核因子-κB（nuclearfactor κB，NF-κB）信号通路。

NF-κB 信号通路不仅是炎症途径，也是调节肌肉生长和萎缩的重要途径。当其受到激活时，NF-κB 核易位（从细胞浆转移到细胞核），I -kappa-B 激酶β（IkappaB kinase beta，MIKK）激活，使肌肉特异性环指蛋白1（muscle RING finger protein 1，MuRF1）升高，蛋白质降解增加，导致肌肉萎缩。

与此同时，NF-κB 活性增加，也会通过正反馈TNF-α、IL-1 和IL-6 等炎症因子的生成，形成恶性循环。慢性炎症会过度诱导机体内活性氧（reactive oxygen species，ROS）的产生，导致氧化应激反应（oxidative stress，OS)并降低细胞抗氧化能力。ROS 可直接攻击蛋白质的多肽骨架中氨基酸的α-碳原子使其裂解，也可以直接攻击苏氨酸、赖氨酸及精氨酸等氨基酸的侧链，引入活性羰基，导致蛋白质羰基化。

这些过程会对蛋白质的功能造成不可逆的损伤，影响骨骼肌质量。且氧化应激也会通过激活NF-κB 信号通路等途径促进炎性因子的释放，加速肌量的损失。

2.2 骨骼肌再生

卫星细胞是骨骼肌再生细胞，它们会在生理刺激、损伤及退行性疾病等病理条件下增殖，产生新的干细胞和大量增殖的成肌细胞，这些成肌细胞后来分化为肌肉细胞，重建肌肉纤维，从而支持骨骼肌再生。雌激素可以通过雌激素受体（ER）激活卫星细胞的增殖分化，也会保护卫星细胞免于凋亡，从而促进骨骼肌再生。老年女性随着雌激素水平的下降，卫星细胞的活性也随之下降，骨骼肌的再生受到抑制，肌少症等骨骼肌相关性疾病的发生率也会上升。

2.3 线粒体功能

线粒体能量调节的正常运行是骨骼肌质量的保障。雌激素可以通过调节线粒体蛋白基因的表达、核基因组及细胞膜与线粒体内质网相互作用等方式间接影响线粒体的功能，也可以直接通过线粒体内的雌激素受体调控线粒体功能。

其主要调节氧化磷酸化、ATP 产生、膜电位、钙离子稳态和线粒体形态动力学等。雌激素水平的减少使线粒体功能障碍导致肌量下降。卫星细胞中线粒体分裂功能的丧失，会使线粒体电子运输链（electron transport chain，ETC）失去控制，导致氧化磷酸化代谢和线粒体吞噬效率低下，氧化应激增加。进一步导致卫星细胞增殖减少和功能丧失，影响肌肉的再生。

2.4 肌肉蛋白合成率

机体内骨骼肌蛋白质合成与分解处于一定的平衡。雌激素的减少会导致蛋白质代谢失衡，使蛋白质合成率小于降解率，减弱机体对于合成代谢刺激的敏感性，导致骨骼肌的萎缩，从而减弱肌肉质量和力量。除此之外，雌激素也是一种抗氧化剂和肌膜稳定剂，它可以维护骨骼肌的收缩特性，保护肌肉免受损伤。

雌激素与肌肉之间的作用机制较多且相互影响，但对于机制的研究大多数是在去卵巢小鼠、牛等动物模型内进行，对于人体内的机制明确还有待进一步研究。综上所述，随着老龄化社会的到来，肌少症患病率逐年上升，肌少症的影像诊断标准也在不断更新进步。但在临床工作中，针对不同疾病和影像资料的老年人，诊断肌少症的影像学方式还需要不断探索与研究。

肌少症与人体内雌激素水平有着密切联系。老年女性由于体内雌激素水平的降低导致肌少症的发生率增高，这严重的影响老年女性的生活质量。在之后的研究中可以对雌激素与肌肉之间作用机制及雌激素对于肌少症影响的临床特征进行更深一步的研究，早期预防老年女性肌少症的发生，提高人们生活水平和生活质量。

来源：吴艳波,朱家弘,宋伟东等.肌少症影像诊断及其与雌激素的研究进展[J].医学影像学杂志,2023,33(07):1248-1251.

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