作者：闫钰尧，赵娜，徐铭军，首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院麻醉科
2018年8月，由国家卫生健康委员会等七部委联合颁布了《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》，文件明确指出在保障手术麻醉的基础上优先发展分娩镇痛，不断满足人民群众对舒适诊疗的新需求。同年11月，为提升产妇分娩镇痛水平，提高围生期医疗服务质量，进一步保障孕产妇安全，降低孕产妇死亡率，国家卫生健康委员会发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，体现了国家对开展分娩镇痛工作的重视。
分娩镇痛可以促进自然分娩，有利于提高优生优育服务水平，促进三孩政策的落实。虽然新产程标准可以减少中转剖宫产，但产妇经阴道试产失败中转剖宫产率仍达0.97%～16.45%。分娩镇痛中转剖宫产硬膜外麻醉也存在一定失败的可能，失败率为0～21%。本文就分娩镇痛中转剖宫产麻醉的研究进展进行论述。
1.硬膜外中转剖宫产麻醉
1.1 定义
已接受椎管内分娩镇痛进行阴道试产的产妇因各种原因需要进行剖宫产术，若分娩镇痛留置的硬膜外导管仍处于原位，麻醉科医师通常会经现存导管注射高浓度大剂量的局部麻醉药，以满足剖宫产术的麻醉要求，这一过程简称为硬膜外中转，即分娩镇痛中转剖宫产麻醉。对比中国两版《分娩镇痛专家共识》，2020版在“椎管内分娩镇痛的目的和原则”中提出椎管内分娩镇痛不仅要能有效减轻产妇产痛，还要能为器械助产或产程中转剖宫产提供快捷及良好的麻醉效果，而如何做好椎管内分娩镇痛中转剖宫产的麻醉是产科麻醉领域面临的新课题。
经阴道分娩是一个正常的生理过程，期间会有部分产妇因各种因素需要终止妊娠进行中转剖宫产。硬膜外分娩镇痛大部分可安全有效地转换为剖宫产麻醉，对于已经施行椎管内分娩镇痛的产妇来说，经硬膜外导管给予适宜浓度和剂量的局部麻醉药和/或阿片类镇痛药是最为省时简便的方法。
1.2 分类
任何一种椎管内分娩镇痛都可能因各种原因改为剖宫产术，凡是留置有硬膜外导管者均可用于中转剖宫产麻醉，如硬膜外连续镇痛中转剖宫产、腰硬联合镇痛中转剖宫产、硬脊膜穿破硬膜外镇痛中转剖宫产等。目前应用最广泛的分娩镇痛方式当属硬膜外连续镇痛和腰硬联合镇痛，本文所论述的硬膜外中转主要是指这两种镇痛方式后中转剖宫产麻醉。
1.3 硬膜外中转与普通剖宫产麻醉的比较
崔可可等报道，同样是中转剖宫产，接受无痛分娩技术可以显著降低分娩过程中转剖宫产的比例，但发生头位难产、宫内感染及胎儿窘迫等剖宫产指征的风险也显著提高，具体原因仍待研究。硬膜外中转剖宫产麻醉的特点：分娩异常和危急情况时可以通过预先留置的硬膜外导管迅速实施硬膜外麻醉，与普通剖宫产麻醉中即时放置的硬膜外导管相比，长时间分娩镇痛后较难确定硬膜外导管是否仍位于硬膜外间隙内，有可能已经移位或脱出；长时间分娩镇痛后，硬膜外间隙可能已积聚了大量镇痛液，此时进行硬膜外麻醉是否会对麻醉效果产生不利影响尚不得而知，但临床上存在中转剖宫产硬膜外麻醉失败率高于普通硬膜外麻醉的情况，临床需要开展研究解决此问题。
中转剖宫产母婴情况紧急，无充足时间对硬膜外导管位置进行调整，同时测试麻醉平面的等待时间亦不充裕，此时不同麻醉方式的选择必然面临着不同的失败风险。与拔除导管重新进行腰硬联合麻醉相比，经硬膜外导管中转硬膜外麻醉术中血压更平稳，胎儿娩出时间更短，麻醉失败率更低。
2.硬膜外中转剖宫产麻醉失败
2.1 定义
MANKOWITZ等将硬膜外分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败定义为中转剖宫产硬膜外麻醉效果欠佳不能满足手术需求，而在手术前将麻醉方式改为全身麻醉，或其他麻醉方式（如重新穿刺进行蛛网膜下隙阻滞等）。国内研究者首先是需要对硬膜外中转失败的定义进行统一，结合文献，笔者推荐将硬膜外中转失败定义为硬膜外分娩镇痛中转剖宫产时，麻醉科医师通过留置的硬膜外导管注入局部麻醉药后，产妇仍感受到强烈的手术疼痛和/或牵拉反应，必须辅助静脉给药或重新椎管内穿刺麻醉或全身麻醉才能满足手术需求。连续腰麻分娩镇痛后中转剖宫产目前鲜有文献报道，暂且将其排除在外。
2.2 失败原因
MANKOWITZ等报道硬膜外中转剖宫产麻醉的失败率为0～21%，笔者认为该比例差异较大的原因包括对中转失败的定义不同、研究所使用的椎管内分娩镇痛启动方式不同、自控硬膜外镇痛的设置不同、启动剖宫产麻醉时的药物不同、测试椎管内阻滞成功的方式不同等。经留置的硬膜外导管给药进行中转剖宫产时，若镇痛效果不佳可能预示其用于剖宫产麻醉的失败。
BAUER等评价了硬膜外中转剖宫产麻醉的危险因素，总结出7个主要影响因素：分娩镇痛期间额外增加镇痛药的次数、剖宫产的紧急程度、腰硬联合分娩镇痛和硬膜外镇痛方式、非产科麻醉科医师进行中转剖宫产麻醉、硬膜外镇痛持续时间、宫颈扩张程度、产妇的
BAUER等在综述中提到，分娩镇痛期间额外增加镇痛药次数是指出现不能控制的爆发痛而需要临床医生进行干预的加药次数，其meta分析结果指出干预次数越多后续中转失败率越高，甚至可增加3倍。值得注意的是，另有研究指出在剖宫产术前2h的视觉模拟疼痛评分较高的产妇后续中转失败率也较高。这些研究结果均提示镇痛期间产妇爆发痛的发生频率和术前2h的视觉模拟疼痛评分或许可以作为后续预测硬膜外中转剖宫产麻醉失败的危险因素或硬膜外导管功能不良的评价指标。
对于分娩镇痛持续时间是否是硬膜外中转剖宫产麻醉失败的危险因素之一目前仍存在争议。有研究显示镇痛时间也是中转剖宫产麻醉失败的危险因素之一，推测镇痛持续时间延长会增加硬膜外导管的留置时间，低浓度局部麻醉药的输入增多，硬膜外中转剖宫产麻醉时给予常规剂量的局部麻醉药和/或阿片类药物会被硬膜外间隙集聚的溶液所稀释，从而无法达到剖宫产术的要求。因此，建议可以适当增加硬膜外中转时的药物浓度，但具体增加到何种浓度才能既不发生局部麻醉药全身毒性反应，又能满足剖宫产术的麻醉要求还缺少相关研究支持。
剖宫产术的紧急程度越高，其硬膜外中转失败率就越高，可能的原因是在这种紧急情况下没有足够的时间由完全的硬膜外分娩镇痛方式转为外科麻醉，经硬膜外导管给药后的起效时间可能比重新椎管内穿刺麻醉的时间更长，但此点存在个体差异，也与麻醉科医师的操作经验有关。
刘野等研究发现，硬膜外导管置入深度为4～5cm的产妇硬膜外分娩镇痛中转剖宫产麻醉的失败率高于硬膜外导管置入深度为2.5～3.5cm者，差异有显著性（P＜0.05）。另有研究证实身高较高会增加硬膜外中转失败的风险，且是其独立危险因素。但有研究认为孕妇身高是降低剖宫产率的保护因素，身高越高，阴道分娩的成功率越大，从而降低了中转剖宫产的概率。此外，导管脱出移位也是中转失败或无法中转的一项显而易见的原因。
2.3 解决方案
2.3.1 提高分娩镇痛的成功率
笔者认为，在增加分娩镇痛成功率的同时将对母婴的影响降到最低，使产妇尽量通过自然分娩的方式生产，从源头上减少中转剖宫产是临床的最优选择，具体如下。
①麻醉科医师应定时巡视产房，评估镇痛效果，了解产程进展，及时诊断并积极处理爆发痛，有助于提高分娩镇痛的成功率。
②为减少硬膜外导管的移位、脱出这一问题，推荐使用钢丝加强型硬膜外导管进行分娩镇痛。研究显示，与普通导管相比，采用钢丝加强型硬膜外导管进行分娩镇痛时，产妇的镇痛后感觉异常以及意外脱管、导管打折发生率降低，硬膜外出血减少，在提高一次置管成功率的同时缩短了成功置管的时间。
③腰麻联合双管硬膜外分娩镇痛的镇痛效果良好，尤其在第一产程后期及第二产程的镇痛效果明显优于单管镇痛，且其持续的麻醉作用避免了二次麻醉，但临床上并未广泛推广应用。
④连续蛛网膜下腔麻醉是通过置于蛛网膜下腔的微导管间断或持续注入局部麻醉药或镇痛药，进而产生并维持脊髓麻醉与镇痛的方法。
⑤其他部分解决办法：a）根据产妇镇痛需求合理设置镇痛泵的单次追加剂量和追加间隔以达到最优化镇痛效果；b）硬膜外导管的深度不宜过深；c）由专业的产科麻醉科医师进行分娩镇痛操作，或许可更加积极快速地对产妇进行镇痛及麻醉管理。硬膜外中转剖宫产麻醉失败的预防往往是保证此类产妇安全的关键所在。
2.3.2 中转剖宫产麻醉的要点
①首先，在决定中转剖宫产麻醉时，麻醉科医师应立刻确认导管位置，若无移位或脱出可立即给予试验剂量评估麻醉效果，有条件的情况（准备充足的抢救设备和药物）下可以在产房给予1.5%
②连续腰麻的分娩镇痛方式若直接中转剖宫产，结果或许优于硬膜外中转剖宫产麻醉：回抽有脑脊液即可确定导管位置，药液直接注入蛛网膜下腔，起效迅速，效果确切；若回抽无脑脊液，则需重新实施麻醉。
③目前关于产妇镇痛后中转剖宫产麻醉使用原有硬膜外导管还是重新穿刺仍有争议。李波等认为硬膜外中转剖宫产麻醉虽然起效时间长，但可以省去重新消毒铺巾进行麻醉的时间；分娩镇痛后硬膜外给予高浓度局部麻醉药达到手术条件所需时间比正常硬膜外麻醉时间短，腰硬联合麻醉需要花费时间重新穿刺，且分娩镇痛中转剖宫产麻醉的产妇蛛网膜下腔穿刺时间会比首次穿刺时间长，成功率也明显低于首次穿刺。
若采用硬膜外导管中转，推荐使用麻醉效能高的局部麻醉药，并可增加局部麻醉药的浓度。一项meta分析针对硬膜外局部麻醉药的选择进行分析，总结质量评分较高的文献后发现起效时间最短的药物为2%利多卡因+碳酸氢盐。
④近期的一项meta分析结果显示腰硬联合阻滞启动分娩镇痛时剖宫产率明显低于连续硬膜外阻滞，其机制可能是与连续硬膜外相比腰硬联合阻滞起效更快，镇痛效果更好，总产程缩短，更有利于分娩。从该角度看来，分娩镇痛启动方式的选择在一定程度上也影响着中转剖宫产事件的发生，推荐使用腰硬联合启动分娩镇痛，以降低中转剖宫产率。
⑤静脉给予小剂量
⑥1.73%的碳酸利多卡因用于分娩镇痛中转剖宫产时起效快，肌松效果好，可缩短胎儿娩出时间，改善胎儿1minApgar评分。
⑦硬膜外中转剖宫产麻醉时在局部麻醉药中混合一定量舒芬太尼也可改善麻醉效果。
综上所述，在悉知危险因素以后，应尽可能把控中转剖宫产麻醉的可控因素，降低失败率，也就是降低重新穿刺的风险。当然，在综合评定产妇状态后，若硬膜外中转剖宫产麻醉失败的危险因素过多，可以直接拔除硬膜外导管进行蛛网膜下腔阻滞，在这种情况下，与硬膜外麻醉相比腰麻可降低手术麻醉的失败率，同时能更好地满足产时剖宫产麻醉的需求。
来源：闫钰尧,赵娜,徐铭军.分娩镇痛中转剖宫产麻醉研究进展[J].中国医刊,2022,57(07):705-708.
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