作者：李玖蓉，李笑天，程海东，张庆英，复旦大学附属妇产科医院产科

臀位是孕晚期最常见的胎位异常，发生率为3%～5%［1］。臀位直接经阴道分娩风险大，易出现后出头困难、脐带脱垂、新生儿窒息、新生儿骨折等并发症。因此，臀位几乎成了剖宫产的“绝对”指征。然而近几年，剖宫产带来的近远期并发症逐渐显现，比如前置胎盘、胎盘植入、瘢痕子宫、子宫破裂、新生儿日后肥胖和糖尿病等［2］。因此，臀位分娩方式的选择目前依然是产科研究的重点。臀位分娩方式除以上2种外，我们还可选择为足月臀位孕妇纠正胎位，最有效的方法为臀位外倒转术（ECV），顾名思义是用医生的双手从体外将胎位转正的方法。但此操作存在失败的可能，目前报道臀位ECV存在胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿心率异常、需要紧急剖宫产的胎儿窘迫、胎儿胎骨骨折、母胎输血、死胎死产和阴道流血等风险［3］，而其中有些风险以现有的监护手段无法预估和避免。正确评估可能的影响因素对提高操作成功率有很大的帮助。同时近几年，随着国家“全面二孩”政策的放开，降低剖宫产率、促进自然分娩不仅是政策的需要，也是患者的切身需求。尽管英国皇家妇产科医师学会（RCOG）指南、美国妇产科医师学会（ACOG）指南、皇家澳大利亚和新西兰妇产科学会（RANZCOG）指南均建议臀位孕妇实施ECV，但在中国ECV并不普及，实施ECV有一定的困难，还需要进一步研究评估其安全性及可操作性［4-5］。

1 资料与方法

1.1   研究对象    本研究采用回顾性队列研究，选取自2018年2月至2020年12月在复旦大学附属妇产科医院建卡和在臀位外倒转门诊就诊的134例孕晚期臀位孕妇，并随访至胎儿娩出，记录分娩方式及产妇和新生儿结局。探讨影响臀位外倒转术成功的因素。
       对象：符合WHO制定的臀位诊断标准；并经超声确诊的臀位孕妇，年龄≥18岁，孕周≥37周，单胎。
       入选标准：认知、沟通等能力正常；有实施外倒转术意愿者；无阴道分娩禁忌证。
       排除标准：有严重内、外科合并症、阴道分娩禁忌证、无阴道试产意愿者。

1.2   手术操作方法    孕妇均签署术前知情同意书，签字必须包括臀位外倒转术知情同意书及备剖宫产术前知情同意书。本研究经复旦大学附属妇产科医院伦理委员会审批通过（妇产科伦审2021-133）。
      

术前15～30min生理盐水（NS）100mL+硫酸特布他林0.25mg静脉滴注，微泵，滴速1mL/min，术前超声确定胎儿姿势、胎背和脊柱方向、臀先露类型、羊水、脐带及胎盘情况，所有孕妇均先尝试无麻醉下手术，失败后予硬脊膜外阻滞麻醉，术者一手于耻骨联合上托起胎臀、逐步推出胎臀，将胎臀退出盆腔、固定胎儿位置，同时另一手固定胎头，沿胎儿脊柱轴方向顺时针或逆时针旋转胎头并推入骨盆口、固定胎位。术中间断超声监测胎心率和胎位。尝试超过3次未转为头位，手术失败。如手术成功，再次超声检查，确定胎位，判断有无胎盘早剥、脐带先露等情况后，停用硫酸特布他林，行胎心监护（NST）40min，NST有反应型，腹带外固定使胎儿保持头先露至胎头入盆。次日行超声检查、NST反应型，有无先兆临产迹象，定期产检。
      

 如手术失败，即刻停用硫酸特布他林，行NST有反应型，次日行NST、超声无异常者予出院待产，如术中术后发现胎心减速、急性胎儿窘迫，经改变体位、吸氧仍无法缓解时行紧急剖宫产。

1.3   观察指标    臀位外倒转术成功的风险因素包括：年龄、生育史、操作时孕周、孕前体重指数（BMI）、操作前BMI、羊水指数、胎儿双顶径（BPD）、胎儿股骨长（FL）、胎儿头围、胎盘位置、胎背方向、孕妇皮下脂肪厚度等。

1.4   结果指标    主要指标：统计外倒转术成功率，根据结果，将孕妇分为成功组及失败组。手术成功的标准：孕妇行外倒转术后，经超声检查显示为头位。
      

次要指标：外倒转术成功后经阴道分娩成功率，对外倒转术成功后经剖宫产终止妊娠的孕妇进行相关原因总结。

1.5   统计学方法    运用SPSS 25.0统计软件进行处理。满足正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；不满足正态分布的计量资料采用中位数（四分位数），组间比较采用非参数秩和检验。观察ECV成功与失败孕妇临床资料的差异，对影响ECV成功的因素进行单因素分析。单因素分析中，P＜0.1的变量进行非条件logistic回归分析。并分析外倒转术成功后最终剖宫产终止妊娠的原因。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1   有效样本量   2008年2月至2020年12月总共实施外倒转术孕妇136例。根据入选和排除标准，排除1例36孕周双胎孕妇，此例一胎头位娩出后，另一胎臀位行外倒转术成功；排除1例臀位孕妇，子宫颈环扎术后，因36孕周宫缩频繁要求行外倒转术，孕周＜37周，予排除。其余134例孕妇均符合入选标准，且均随访到分娩结束。

2.2   一般情况    初产妇87例，经产妇47例，孕妇年龄22～43（31.68±4.08）岁；孕周37～41（37.77±0.77）周。其中成功102例（76.12%），失败32例 （23.88%）。外倒转术成功后经阴道分娩77例（75.49%）。胎膜早破、胎儿窘迫、胎盘早剥和新生儿轻度窒息等并发症发生率分别为19.4%、3.73%、3.73%和0.075%。

2.3   影响臀位外倒转术成功的因素分析    成功组与失败组间，将影响ECV成功的每个因素进行单因素分析，生育史、胎盘位置、胎背方向、新生儿性别、术前麻醉情况差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。其余因素差异均无统计学意义（P＞0.05）。单因素分析中，P＜0.1的变量进行非条件logistic回归分析，结果显示：生育史和胎盘位置是影响外倒转成功的主要因素；成功组中，初产妇58例（成功率56.86%），经产妇44例（成功率43.14%，矫正OR=4.722，95%CI 1.403～15.896，P=0.012）；两组中非前置胎盘分别为65例（63.73%）和11例（34.38%，矫正OR=8.548，95%CI1.389～8.812，P=0.008）；而新生儿性别及术前麻醉情况则非ECV成功的影响因素。因所收集样本量＜两组样本量25%，胎背方向并未纳入非条件logistic回归分析。

2.4   外倒转术成功后阴道分娩的影响因素    外倒转术成功的102例中，有77例经阴道分娩（75.49%），25例行剖宫产术（24.51%），手术失败者均行剖宫产术。
      

25例外倒转术成功后行剖宫产的原因：14例因缩宫素引产失败或试产失败（56.00%），平均分娩孕周40+1周。见表2。
    

成功组阴道分娩中，1例发生轻度新生儿窒息（Apgar评分1 min 7分，5 min 8分）。该例为经产妇，ECV术后3d分娩发现胎盘早剥。

3 讨论

3.1   影响臀位外倒转成功的因素   本研究发现影响臀位外倒转成功的因素主要为生育史和胎盘位置。而年龄、孕周、BMI、胎儿BPD、FL、头围大小、新生儿性别、有无脐带缠绕、羊水指数、术前麻醉情况均非影响外倒转成功的因素。研究发现，胎背侧向的孕妇ECV更容易成功，但因记录例数少，并未纳入logistic多因素回归方程分析。本研究成功组中初产妇成功率66.67%，经产妇成功率43.14%，但初产妇失败率达90.63%，国外报道的外倒转术在初产妇中成功率为42%，经产妇中成功率为 80%［6］。一项对500例孕妇行臀位外倒转的前瞻性对照研究表明，经产妇成功率是初产妇的3.74倍。经产妇行臀位外倒转术成功率明显高于初产妇的原因分析：经产妇腹部松弛，胎先露入盆晚，相较于初产妇，更容易在较晚孕周实施ECV时获得成功，另外腹壁较容易触及胎体，操作时间短，更适合在无麻醉下初步尝试，但同时因腹壁较松，也容易导致倒转成功后逆转为臀位，本研究中外倒转术成功后因发生自然回转臀位而行剖宫产终止妊娠1例。这可能与经产妇腹壁松弛相关。本研究发现，前壁胎盘行臀位外倒转术，成功率明显低于后壁或侧壁胎盘，与大多数研究类似，后壁胎盘的成功率是前壁胎盘的2.85倍［7］。前壁胎盘易导致胎位扪及不清，可能存在胎盘早剥的风险，尤其是在多次尝试后。本研究中3例术后行紧急剖宫产者均为前壁胎盘，相较于前壁胎盘，其他方位的胎盘可能更容易成功，尤其是后位胎盘对操作的影响最小。但随着操作经验和熟练度的提高，这一因素的影响有望降低。
      

本研究中，ECV成功后剖宫产终止妊娠的孕妇中，因引产或试产失败者占比最多，平均分娩孕周40+1周，考虑该部分孕妇与ECV操作无关。5例外倒转术后出现胎心持续减慢不恢复，行紧急剖宫产，其中1例见脐带偏细，1例脐带绕颈2周，考虑与胎儿改变位置后脐带受压，ECV可能会进一步拉紧绕颈的脐带，使胎儿对压力的耐受性下降有关。因此，虽然脐带绕颈不是臀位外倒转术的禁忌证，但如果存在多圈绕颈，则应避免行ECV。另外，在ECV期间用力过大可能导致胎盘早剥，虽然Bin等［8］提出初次外倒转术失败后最多还可以进行4次尝试，本研究所有失败病例均未再次入院进行第2次尝试，多次操作是否会增加胎盘早剥的发生目前仍未明确，报道的胎盘早剥发生率为0.08%［9］。本研究中胎盘早剥的发生率为3.73%（5/134），高于文献报道。分析其中3例发生外倒转后胎盘早剥的孕妇，均发生在外倒转术结束行NST期间，发现血性羊水，及时剖宫产终止妊娠；1例孕妇合并子宫纵隔，可能与此相关；另1例是在外倒转结束2周后，试产过程中出现血性羊水，术中发现胎盘血性压迹，尚不确定是直接由ECV引起还是在分娩期间发生，该病例发生轻度新生儿窒息，考虑与胎盘早剥直接相关。本研究中无脐带脱垂、胎儿骨折、死胎死产等严重并发症。文献报道ECV后死胎的发生率为0.09%［10］，但经荟萃分析，引起胎儿死亡的直接原因可能只有脐带真结和胎盘早剥。本研究中，即使ECV失败，仍有高达56.25%的孕妇期待至平均孕周38+3周行择期剖宫产，相较于臀位择期剖宫产孕妇而言，分娩孕周并未提前。这与我们选择的病例放宽了孕周要求有关。  

   
3.2   与其他研究影响臀位外倒转术成功的因素比较    对于影响外倒转术成功的因素，国内外有诸多研究，但研究结果差异较大。部分学者认为，影响外倒转术成功的因素有：产次、种族、β2受体激动剂的使用、羊水指数、胎儿位置、胎盘位置、臀位在骨盆中的衔接、子宫张力、孕周、孕妇BMI等［11］。也有大部分学者的研究更倾向于以下几种因素：羊水指数＞100cm、后壁胎盘、单臀先露［12-13］。同时有文献指出除产次外，其他常见指标间并无明显差异［14］。本研究结果与既往研究结论相似。但影响外倒转术成功的因素研究，仍存在分歧。一些文献指出，羊水量正常或增加与ECV成功有关，认为羊水量的多少影响胎儿在子宫内的活动空间，羊水量多，胎儿相对来说更容易被转动。而另一些文献报道羊水量与ECV成功与否无相关性［9］。本研究结果与后者相似，羊水量多少并非是影响手术成功的主要影响因素。医学界普遍认为孕晚期臀位外倒转术的相对禁忌证之一是孕妇的羊水过少，但产前超声评估结果显示胎儿仍存有转动的空间时，羊水量不应是阻止孕妇尝试外倒转术的因素。
      

既往认为，BMI高的孕妇外倒转成功率低。研究发现，肥胖与较高的失败率相关，但也有研究，发现母亲体重不是成功的重要预测因子［15］。本研究发现，无论是孕前BMI还是操作前BMI均未对结果产生影响，然而在实际操作中，皮下脂肪过厚影响胎位的判断，可能会导致手术失败，为此，本研究在实际操作中不断探索、总结经验，对孕妇皮下脂肪厚度进行测量，但成功组与失败组相比，差异无统计学意义，这可能与中国女性普遍BMI相较国外女性低所致，还需进一步大样本研究证实。
      

临床上，如果超声提示有脐带绕颈，常会限制一些有意愿行ECV孕妇的选择，而本研究中，是否有脐带缠绕不影响手术成功率，这与既往研究结论一致［16］，甚至有1例脐带绕颈3周成功实施了外倒转术，另有3例脐带绕颈2周，外倒转术成功后经阴道分娩，且未发生并发症。但本研究是在分娩结束后发现的脐带缠绕，不能明确是否臀位外倒转术中或术后由于胎体翻转造成，术前超声评估脐带缠绕的准确性仍有一定的局限性。本研究证实，即使怀疑有脐带绕颈，采取多学科合作，在具备急诊手术条件下进行臀位外倒转是相对安全的。
      

有研究报道，使用硬膜外麻醉能增加外倒转术的成功率。另一项随机对照研究发现，是否麻醉与外倒转术成功率无关。另外，也有随机对照试验发现，麻醉+宫缩抑制剂下进行外倒转术成功率高于单纯使用宫缩抑制剂［17-19］。本研究发现，是否麻醉不影响手术成功率。但这可能与笔者所在医院整体外倒转术成功率逐年上升，而无麻醉下手术在近期操作数增加有关。
      

臀位外倒转术发生并发症的概率很低。Melo等［20］发现，紧急剖宫产的发生率为0.5%，ECV并发症的总发生率仅为3%～4%。报道中可能与ECV有关的并发症包括：胎盘早剥、脐带脱垂、胎心率异常、需要紧急剖宫产的胎儿窘迫、胎儿胎骨骨折、母胎输血、死胎死产和阴道流血等。但研究发现，只有胎儿心动过缓是与ECV结局相关的并发症［9-10，21］。本研究中的134例孕妇，未详细记录短暂胎儿心动过缓，操作过程中及术后亦发现该现象。但短暂性胎儿心动过缓在既往报道中是一种常见现象，有研究表明，成功的ECV后，有或无短暂胎儿心动过缓，对阴道分娩率无显著影响。在成功实施ECV的情况下，ECV后短暂的胎儿心动过缓变化对分娩期间急性胎儿窘迫的发生率无影响［22］。
      

一些文献发现，既往剖宫产似乎不会降低ECV的成功率，均未报道过既往剖宫产的女性在ECV期间子宫破裂的病例，瘢痕子宫实施臀位外倒转术是安全有效的［15，23-26］。本研究中2例瘢痕子宫孕妇均成功实施外倒转术并完成阴道分娩。所以即使是瘢痕子宫，也可以在密切监护下尝试外倒转术。
      

本研究发现其他可能影响成功的因素包括：胎背方向、孕妇皮下脂肪厚度等，但因开始记录时间的限制，还需进一步研究证实。

3.3   臀位外倒转术的可行性及意义   随着促进自然分娩、降低剖宫产率工作的推进，临床上需要帮助孕晚期臀位孕妇纠正胎位。纠正臀位的有效方法是外倒转术。臀位外倒转术的实施可减少臀位阴道分娩及剖宫产带来的母儿危害，但臀位外倒术的实施需要丰富的经验积累，有失败的风险，识别可能发生的风险及采取有效的预防措施，并选择适合的患者，可降低失败率，提高成功率。本研究显示，经产妇、非前壁胎盘的孕妇行ECV，更容易获得成功，且实施过程中未出现任何严重的产妇或胎儿并发症。说明通过选择适当的病例和完善安全预防措施，ECV可以既安全又有效地实施。

本研究为回顾性研究，研究结论还需进一步行前瞻性研究加以证实。此外，本研究样本量较少，纳入的对象仅为本地区单中心人群，推广需要进一步扩大样本量。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2021年8月第37卷第8期

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