“循呼吸经纬，织生命长卷”
医脉通：急性呼吸衰竭病因复杂，不同疾病的病理生理机制差异很大，您认为在为这类不同病因的ARF患者设置NPPV通气目标时，核心指标是否应区别对待？
孙兵教授
为不同病因的ARF患者设置NPPV时，其核心指标应该区别对待。
基于病理生理机制的不同，可将急性呼吸衰竭患者简化为两大类型，并据此设置参数目标和监测目标：
➤气流受限、通气功能障碍型（以慢阻肺为代表）：此类患者应用NPPV时，临床应重点关注吸气压力（IPAP）及潮气量的监测。虽然呼气末正压（EPAP）的设置同样重要，但临床实践表明，过高的EPAP水平易导致患者不适，且相关文献也支持这一观察。由于EPAP的设置存在上述局限性，其调整范围通常被限制在4-6、5-6或最高7-8 cmH₂O的较窄区间。因此，对于这类既需要一定呼气末正压、更需要较高吸气压力以缓解呼吸肌疲劳的患者群体，临床管理的重点应放在IPAP的设置及其所产生的潮气量结果上。
➤肺泡塌陷、氧合障碍型（以ARDS、心源性
医脉通：临床中ARF患者常存在个体差异，部分患者可能无法耐受“常规通气目标”，容易出现过度通气、气压伤或通气不足。您觉得在调整这类特殊患者的NPPV通气目标时，需要重点参考哪些实时监测指标，又该如何调整以达到改善氧合并保护肺功能的目标？
孙兵教授
在为特殊患者调整NPPV时，临床上面临着三重目标的平衡：达成治疗目标、维持人机协调、避免附加损伤。这大大增加了NPPV的管理难度。这一挑战的根源在于：
➤呼吸机设置本身是最常见的影响因素，当患者状况不佳时，我们首先会考虑参数设置是否合理；
➤无创通气的特点决定了其独特的优势与劣势：优势在于通过面罩通气、患者保持清醒，能够避免插管并减少相关并发症；劣势恰恰也源于患者清醒状态，其情绪反应不受控制，情绪波动容易导致人机不协调，表现为潮气量异常（过大或不足）、呼吸频率过快、人机对抗等问题。
因此，当出现这些人机不协调的指标时，我们需要从两个层面进行综合评估：一是评估呼吸机参数设置是否得当；二是评估患者的原发病是否适合继续使用无创通气。以两种典型疾病为例：
➤对于严重ARDS患者，其呼吸驱动极强，若强行使用无创通气并允许潮气量达到500-800毫升，将迅速导致肺损伤。此时不应继续坚持无创通气。
➤而对于慢阻肺患者，完全套用ARDS的小潮气量肺保护策略（维持400-500毫升潮气量）往往无法达到治疗目标。由于此类患者肺顺应性较好，对于病情较重的患者，可能需要设定比以前认知稍高的通气目标才能有效改善通气。
这一决策逻辑基于病理生理层面：患者的特定疾病决定了呼吸机的设置参数和治疗目标。目前的监测技术进步尚未改变这一根本原则。
医脉通：近年来NPPV技术和监测手段不断发展，您认为这些新工具或新观点，是否会改变ARF患者NPPV通气目标的设置逻辑？
孙兵教授
床旁现有的监测手段和设备，其主要价值在于帮助我们在调整参数的过程中进行实时评估，判断参数设置是否合理、治疗目标是否达成、以及是否对患者造成了过重的损伤。当这些监测能够提供更精确、更客观的数据时，它们就能帮助我们更好地去设置呼吸机，但是现有监测手段的根本依然立足于病理生理层面。
目前已经出现了一些新的监测“苗头”或技术，例如在无创通气时进行力学监测（如跨肺压） 和膈肌电活动（EDI）监测。这些监测能够提供传统指标无法反映的生理信息，例如帮助判断患者在吸气时的负荷重不重。这就能提醒我们评估：病人当前的状态是否还适合继续使用无创通气，或者我们当前的参数设置是否与病人的生理状态不匹配。尽管有这些技术进步，但“不太指望它能够颠覆现有的设置逻辑”。
孙兵 教授
首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科 副主任，主任医师
中华医学会 呼吸病学分会 呼吸危重症学组委员
中国医师协会体外循环专业委员会委员
中国医师协会呼吸分会呼吸危重症委员会委员
中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会常务委员
中国病理生理学会危重症专业委员会呼吸治疗学组组长
国家药品监督管理局医疗器械技术审评专家
主要研究方向：呼吸危重症、呼吸治疗和呼吸支持技术
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