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围产期心境、焦虑及相关障碍（PMADs）是妊娠期及产后一年内最常见的疾病之一，不治疗或治疗不足均会对产妇及其子女造成不良影响，甚至酿成严重后果，如自杀或杀婴。然而，目前PMADs的临床管理仍存在诸多争议和模糊地带。

在这一背景下，加拿大心境和焦虑障碍治疗网络（CANMAT）组织15名跨学科专家及2名疾病亲历者成立核心编写组，结合CANMAT理事会及另外三个顾问小组的意见，遵循既往CANMAT循证学指南的结构化方法形成了2024版CANMAT围产期心境、焦虑及相关障碍临床实践指南。指南全文2月12日在线发表于Can J Psychiatry.。

与2024年发布的CANMAT成人抑郁症指南类似，CANMAT围产期心境、焦虑及相关障碍临床实践指南同样以问答形式呈现内容，通过探讨以下10个临床课题覆盖了患者的诊疗旅程：

1. PMADs的识别；

2. 围产期精神卫生服务的组织和实施；

3. 防治PMADs的生活方式干预；

4. 防治PMADs的社会心理干预；

5. 防治PMADs的心理治疗；

6. 妊娠期和哺乳期的药物治疗；

7. 防治PMADs的神经调控治疗；

8. 防治PMADs的补充和替代治疗；

9. PMADs高危临床情境的管理；

10. 父亲或其他共同抚养者的PMADs的识别、预防和治疗。

PMADs的识别

CANMAT指南将PMADs的高危因素分为遗传/精神/躯体健康因素、生殖/围产期/产后健康因素、社会/环境因素三类，共19个。爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）是检出围产期抑郁症状的有效工具，最合适的界值可能是11分，达到或高于此分数提示抑郁的可能性很大。9项患者健康问卷（PHQ-9，界值为10分）、7项广泛性焦虑障碍问卷（GAD-7，界值为7分）也可用于检测PMADs。然而，临床不能仅基于标准化问卷的得分进行诊断，因为存在误诊和过度诊断的风险；量表得分超过界值的患者应进一步接受诊断、评估和治疗。此外，问卷得分低于界值的患者可能也需要治疗。针对表现为抑郁焦虑的患者，排查当前或既往的躁狂史也很重要。

PMADs的生活方式干预

低至中等强度的锻炼被推荐为围产期抑郁症状的一线预防手段及一线治疗手段，以及围产期焦虑症状的二线预防手段及二线治疗手段（一线预防和治疗手段均空缺）。光照治疗被推荐为产后抑郁症状的一线治疗手段。睡眠被打断（如，身体不适、频繁排尿、睡眠呼吸暂停等）在妊娠期很常见，而保护睡眠也被推荐用于预防围产期抑郁症状，以及治疗围产期抑郁症状和围产期焦虑症状。保护产妇睡眠可以从尽可能减少起夜时间做起。针对非临床人群开展睡眠教育似乎无助于预防产后抑郁。

PMADs的社会心理干预

鉴于个体感觉自己得到的支持不足是PMADs的强危险因素，CANMAT建议优化非正式的支持。例如，培训后的同伴支持被推荐为围产期抑郁症状的一线预防手段和一线治疗手段，既可以线下面对面开展，也可以线上开展；既可以一对一，也可以采用团体形式。由护士或其他医务人员进行家访通常无助于预防或治疗围产期抑郁症状或焦虑症状。心理教育项目同样不推荐用于预防和治疗围产期抑郁焦虑症状。

PMADs的心理治疗

当生活方式干预和社会心理干预效果欠佳或不可及时，建议采用更专业的心理干预措施。例如，认知行为治疗（CBT）和人际治疗（IPT）被推荐为围产期抑郁症状的一线预防手段，指导下的自助心理干预为围产期抑郁症状及围产期焦虑症状的二线预防手段（一线空缺）。CBT、IPT、正念治疗、行为激活治疗（BA）、指导下的含iCBT和iBA组分的线上自助干预被推荐为围产期抑郁症状的一线治疗手段，针对焦虑症状的CBT、正念治疗及包含针对分娩恐惧的CBT组分的心理治疗被推荐为围产期焦虑症状的一线治疗手段。不推荐在创伤性分娩之后进行psychological debriefing以预防围产期抑郁焦虑症状。

PMADs的药物治疗

药物治疗是本指南中篇幅最大的章节。简言之：

▲ 妊娠期和哺乳期抑郁症（MDD）的一线药物：西酞普兰，艾司西酞普兰，舍曲林

▲ 妊娠期和哺乳期广泛性焦虑障碍（GAD）的一线药物：艾司西酞普兰，舍曲林

▲ 妊娠期和哺乳期强迫症（OCD）的一线药物：西酞普兰，艾司西酞普兰，氟伏沙明，舍曲林

▲ 妊娠期和哺乳期创伤后应激障碍（PTSD）的一线药物：舍曲林

▲ 妊娠期急性躁狂发作的一线药物：阿立哌唑（也是混合状态的一线药物），喹硫平

▲ 哺乳期急性躁狂发作的一线药物：阿立哌唑（也是混合状态的一线药物），喹硫平，利培酮

▲ 妊娠期和哺乳期双相 I 型/ II 型急性抑郁发作的一线药物：拉莫三嗪，喹硫平

一般而言，妊娠期使用的药物最好能在产后沿用，以降低病情波动的风险。相比于通过胎盘，药物进入乳汁的量要少得多，所以产后立刻停药或换药意义不大。除非患者状况很差，或药物造成了显著的副作用，否则通常不需要为了哺乳专门换药。哺乳期内唯一明确不推荐使用的抗抑郁药是多塞平，因其可能导致婴儿镇静。妊娠期和哺乳期双相 I 型/ II 型急性抑郁发作不推荐使用帕罗西汀。

PMADs的神经调控治疗

联合重复经颅磁刺激（rTMS）被推荐用于治疗产后抑郁（PPD），多项随机对照研究显示其有效且对产妇的副作用很小，但大部分研究质量有限。电休克治疗（ECT）用于妊娠期患者的证据局限于严重抑郁、精神病性障碍及躁狂患者；即便在孕早期（如，妊娠最初的三个月）使用，电休克似乎也比较安全，可作为妊娠期急性抑郁伴精神病性症状、紧张症、急性自杀倾向或躯体状况恶化患者的合适的一线治疗手段。此外，电休克也适用于药物治疗失败的妊娠期抑郁、焦虑、混合状态或精神病性障碍患者。产后使用电休克的安全性问题较少；鉴于麻醉药物几乎不进入乳汁，产妇在治疗后可以即刻开始哺乳。

PMADs的补充和替代治疗

针对围产期抑郁和焦虑症状的一线预防和治疗手段均暂时空缺。妊娠期瑜伽被推荐为围产期抑郁症状的二线预防手段，而产后芳香治疗和音乐治疗预防抑郁症状的证据不足或不一。不推荐使用叶酸、高黄酮食品、铁、硒、钙、锌、镁、铜及圣约翰草治疗围产期抑郁；产后芳香治疗、催眠、Ω-3脂肪酸、妊娠期补充益生菌、放松疗法、瑜伽治疗妊娠期重性抑郁发作的证据不足或不一。

PMADs高危临床情境的管理

急性精神病性障碍发作（如，产后精神病）、自杀风险急骤升高、急性中毒或激越、自伤或伤人（包括虐待或忽视孩子）等情况均需要引起高度重视，并转诊至精神专科。例如，产后精神病的发生率约为1-2/1000次分娩，与自杀及杀婴相关，危险性很高。8%的孕妇可出现自杀观念；尽管妊娠和生育在很多情况下是自杀的保护因素，且绝大部分有自杀意念的产妇不会尝试自杀，但自杀仍是围产期的主要死亡原因。

医脉通后续将进一步介绍和解读该指南的部分内容，如药物治疗，敬请关注。

文献索引：Vigod SN, Frey BN, Clark CT, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Perinatal Mood, Anxiety, and Related Disorders: Guide de pratique 2024 du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments pour le traitement des troubles de l'humeur, des troubles anxieux et des troubles connexes périnatals. Can J Psychiatry. 2025 Feb 12:7067437241303031. doi: 10.1177/07067437241303031. Epub ahead of print. PMID: 39936923.

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