近年来的新证据挑战了一个传统观点，即心理治疗过程仅在患者见到治疗师后才开始。
例如，一项纳入100名接受支持性-表达性心理治疗（supportive-expressive therapy）的
以上发现与治疗联盟评估中的「天花板效应」一说相契合。一项纳入37项研究、共6,439名接受心理治疗的参与者的meta分析显示，从最初的几次治疗开始，治疗联盟的强度评分就聚集在量表的最高值附近。对于相当一部分患者而言，治疗联盟的形成似乎并不是渐进式的，而是一种有阈值的「全或无」的体验——要么感觉已经建立，要么感觉没有建立。这种模式表明，早期的接触和诊疗至关重要，治疗师让患者感受到安全感和协作感的机会其实非常有限。
早期治疗环境（Early Therapeutic Environment, ETE）模型提出，早在第一次诊疗之前，有治疗意义的接触就已经通过咨询、行政程序和转诊经历开始。例如，基于经典的治疗联盟三要素：
患者通过平台和咨询材料感知到了治疗师的温暖感和适配度，从而形成了治疗前的「纽带」；
当患者通过咨询程序厘清治疗原因时，「目标」一致性便产生了；
而当患者理解了治疗方法时，「任务」预期也随之发展。
患者的积极预期和对于改变的准备程度强化了早期联盟的形成，这可以预示着更高的治疗参与度及更快的症状改善。
理解早期治疗进程还有助于解决长期存在的治疗脱落问题。很多患者在仅仅几次治疗后就会退出：一个包含6,000名美国患者的数据库中，患者的中位就诊次数仅为三次，其中三分之一的患者仅就诊一次。一项加拿大社区精神卫生中心的研究发现，患者的平均就诊次数为6.53次。新西兰一家物质滥用机构中，73%的患者在四次甚至更少的治疗后便退出了。ETE模型表明，在早期诊疗中难以建立联盟或难以缓解痛苦的患者更有可能脱落。
临床应优先着眼于早期的关系建立，并将天花板效应视为治疗基础条件达标的潜在信号。强化治疗联盟的主动策略包括及时回复电话，培训工作人员如何建立关系，消灭重复冗余的文书工作，以及持续监测治疗联盟直至稳定。通过简短的逐次会谈评估定期监测治疗联盟的状况，可以在关系破裂升级之前提醒治疗师。治疗师往往难以察觉正在发生的治疗关系破裂，进一步突显了系统反馈机制的价值。Meta分析显示，进行有关治疗联盟的心理教育，以及采取破裂修复策略，可以改善患者的治疗转归。治疗师与患者直接探讨治疗关系及当下的互动，有助于共同探索可能干扰治疗进展的误解、未满足的预期或关系模式。
未来的研究应致力于评估，天花板效应所反映的究竟是具有治疗意义的变异，还是单纯的测量上的误差；评估阈值模型是否适用于不同的人群和环境；实验性地干预治疗前接触的质量；识别哪些干预措施可以有效支持那些在早期建立治疗联盟方面存在困难的患者。对早期治疗环境的深入了解有望在根本上重塑我们对心理治疗启动阶段的理解，并改善这一关键阶段的患者留存率。
2025-08-06
文献索引：Meier ST, Davis SR. By the First Session: Initial Evidence Regarding the Early Therapeutic Environment. Psychother Psychosom. 2026 Feb 23:1-4. doi: 10.1159/000551149. Epub ahead of print. PMID: 41729741.
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