作者：Carl Salzman（哈佛医学院及贝斯以色列女执事医疗中心精神科）

临床经验和研究表明，当患者感到被医生理解，喜欢这位医生，并且感到医生也喜欢自己时，药物治疗的效果往往最为理想。这种治疗联盟是一种伙伴关系，其特征在于：医生以温暖、开放且关怀的态度，与患者共同承担药物治疗的责任；患者则同意遵医嘱服药，并如实反馈疗效及副作用。

对患者而言，这是一种在治疗过程中能及时获得指导的保障；对医生而言，则意味着拥有一位配合度高、在出现治疗相关问题时值得信赖并能主动联系自己的患者。研究证实，在良好的治疗联盟背景下，患者的服药依从性和最终的治疗结局均能得到显著提升。

为什么建立治疗联盟必不可少？一位通情达理的医生深知，患者对于精神药物往往抱有很多先入为主的负面看法。例如，有些患者认为服用药物就意味着「我一定是疯了」，或者意味着自己已经失去了行为控制能力。他们可能会在内心反复纠缠或自问：我真的需要吃药吗？我喜欢（或信任）这位医生吗？服药是否意味着我性格软弱、情感缺陷，或者是人生的失败者？药物会改变我的性格或社会功能吗？我会因此丧失创造力、体力或情感上的敏锐度吗？对于某些人来说，服用精神药物可能被视为性格软弱的表现，或者是宗教信仰不坚定的信号，甚至被看作是对家庭或群体规范、习俗及信仰的背叛。

通情达理的医生深知，对某些人而言，被处方精神药物本身就意味着他们病得太重，以至于无法从心理治疗或其他心理干预手段中获益。对于一些存在偏执倾向的患者，药物可能代表着对其自主权的具体威胁；而对于陷入绝望的抑郁症患者，他们又可能会认为药物毫无用处而拒绝服用，毕竟药物又怎能改变一个令人绝望的现状呢？此外，精神分裂症患者有时并未意识到自己患病，因而无法理解服药的理由。

因此，通情达理的医生深知，提供药物治疗远比简单地选择药物及其剂量要复杂得多。只有对患者的背景和信仰保持敏锐的洞察，才能建立那种能促进有效处方的治疗联盟。

治疗联盟与通情达理的处方行为可以被视为移情与反移情的具体体现。在很多社会中，处方者（如「巫医」）往往被视为拥有权力的权威人物。患者能否信任并尊重精神药物的处方者，往往受到其过往与权威人物相处经验的影响。通情达理的医生深知，绝望感、抑郁情绪和自杀意念不仅是心境障碍的组成部分，也可能传达出一种长期的低自尊感，而这种情感可以通过温和的讨论进行疗愈性的探索。此外，一些患者会对自己的症状以及对自身行为失去控制感到羞耻，并认为被处方精神药物标志着个人的彻底失败。

成年患者在患病时，尤其是当症状令人困扰或使其丧失社会功能时，可能会出现退行的现象，变得极度依赖他人，甚至表现出孩童般的行为。另一些患者为了避免感到无助，在就诊时则可能表现得傲慢无礼、颇具攻击性或不尊重他人。还有一些极其看重自我掌控感的患者，可能会嘲讽医生及药物治疗的重要性。某些人坚信，只有心理治疗才能真正缓解情绪痛苦；在这种情况下，患者可能会贬损处方精神药物的医生，认为医生不过是个「修理工」，对患者复杂的内心体验麻木不仁。有时，这些患者的行为会让医生感到不舒服或恼怒。某些患者甚至有能力让医生联想起自己生命中某个傲慢无礼的人（如父母），从而激发医生的反移情，干扰治疗联盟的建立。

还有一些患者，其情绪上的痛苦反而以一种矛盾的方式解决了生活中某些长期无法解决的问题。这种情况同样见于一些患者家属：他们表面上赞扬并支持医生，但却采取实际行动设法阻碍患者服药。精神症状发挥了稳定某种原本无法解决的个人或家庭问题的作用，这种现象并不罕见。通情达理的医生会洞察这些动力学因素，在建立起更稳固的治疗联盟之前，不会强行推进药物治疗。

通情达理的处方并建立治疗联盟的一条指导原则在于，精神药物的处方者应回想自己在需要药物治疗时的情绪反应。当你生病、恐惧甚至暂时残疾，第一次见到自己的医生时，你的感受如何？那种经历令你安心，还是让你感到更加恐惧？医生是否表现出关怀，展现出忧虑，并提出有用的问题？医生是看着你，还是只顾着在电脑上敲字？面诊过程中，医生是否心不在焉，行色匆匆，或者不停地查看手表？你是否喜欢那位医生，又是否感受到医生也喜欢你？你还会去复诊吗？

「共情式的互动并非在真空状态下发生，患者与其治疗者之间存在着一种互惠关系」。医生在进行用药前的评估时，应充分运用其诊断和访谈技巧；如果能对患者当前（及过去）心理困境的背景进行敏锐且深入的探询，将有助于建立更稳固的治疗联盟，并带来更好的治疗效果。开具处方既是一门科学，也是一门艺术。因此，在治疗联盟的框架内，医生应当倾听表象症状背后的背景与语境，而不仅仅是听取症状的罗列陈述。

对患者自我感受的充分理解可以为建立有效的治疗联盟提供切入点，进而增强所处方精神药物的治疗效益。对于某些患者和医生而言，治疗初期形成的这种治疗联盟能够为慢性复发性疾病的长年治疗互动奠定基础。有时，这种以药物治疗为核心的联盟甚至会演变为后续长期心理治疗的基石。

我们对于某些精神障碍神经生物学基础的认知正在飞速增长，为药物治疗提供了日益坚实的科学依据。然而遗憾的是，随着我们对神经生物学了解的深入，大家似乎反而减少了对用药过程中共情因素的关注。如果关于精神药物治疗的培训课程能在教授科学知识的同时，将「通情达理」与治疗联盟的讨论也纳入教学大纲，这对于寻求精神药物治疗的广大患者及其医生都将大有裨益。

「怎么开药」比「开什么药」更重要（上）| APA2023

2023-06-01

「怎么开药」比「开什么药」更重要（下）| APA2023

2023-06-05

文献索引：Salzman C. The art of prescribing psychotropic medications. World Psychiatry. 2026 Feb;25(1):141-142. doi: 10.1002/wps.70034. PMID: 41536103; PMCID: PMC12805054.

点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。