作者：山西医科大学第二医院骨科     张志伟

关节软骨是关节的重要结构，其损伤不仅会引发骨关节炎，使得患者生活质量明显下降，甚至可能导致畸形、残疾等严重后果。据调查，中国的软骨损伤发病率为5％，运动员等特定人群的发病率甚至高达22％～50％，严重影响患者的生活及职业发展，往往需要采取微骨折、新鲜同种异体骨软骨移植等方法来修复关节软骨损伤。在各种软骨损伤诊断、修复之前，关节镜下分级通常被作为评估软骨损伤的“金标准”。关节镜下分级不仅可以用来衡量不同程度软骨损伤，依据损伤程度选择不同的治疗方法、评估诊疗效果，还可用于不同研究方法之间的对比。但是因为关节镜的评价标准较多，使得不同研究机构的结果很难重复并进行相关比较。

目前，国际上Outerbridge分级和国际软骨再生与修复学会（ICRS）分级应用较多，结合中国人群特点和临床实践，国内研究者们也开发并完善了一系列适用于本土的关节软骨损伤分级系统。尽管这些工具有助于临床诊疗的标准化和精确化，但在实际应用中依然面临诸多挑战。鉴于此，本综述着重分析当前流行的几种关节镜下软骨损伤分级工具在临床应用中的实用性和局限性，从而为临床研究时关节软骨损伤分级的选择和不断优化提供参考。

文献综述方法论

检索策略     笔者以“关节，软骨，损伤，关节镜，评分，分级，分类，分期，系统，量表，评价，评估表，信度，效度，outer－bridge，ICRS，WOAKS，oswestry，OAS，FSA”为关键词，检索知网、万方、维普数据库；以“arthroscopic，arthroscopy，car－tilage，articular，injury，defect，reproducibility，reliability，vari－ability，validation，validity，evaluation，accuracy，score，sco－ring，grading，system，classification，staging，assessment，as－sessing，Outerbridge，ICRS，WOAKS，oswestryarthroscopyscore，OAS，FSA”为关键词，检索pubmed、sciencedirect、webofscience数据库，中英文数据库检索时间范围均为建库至2024年12月。同时从已查阅文章所附参考文献中手工检索可能查漏的相关文献。

资料提取与文献质量评价    笔者根据上述关键词最终纳入了45篇文献，其中中文10篇，英文35篇，进一步统计发现7篇文献使用了Outerbridge分级，6篇文献使用了ICRS分级，6篇文献使用了法国关节镜学会评估系统（FSA），3篇文献使用了os－westry关节镜评分系统（OAS），2篇文献使用了全器官关节镜评分系统（WOAKS）。笔者参考相关文献，对当前流行的几种关节软骨损伤分级在国内外的应用现状做一综述。

关节镜下软骨损伤分级在国外的应用与研发探索

关节镜下软骨损伤分级在国外的应用    Outerbridge分级1961年学者Outerbridge为了描述髌骨软骨软化症而开发出了Outerbridge分级系统，后来该系统被广泛应用于关节软骨损伤的分级。Outerbridge分级系统根据软骨损伤累及软骨层和软骨下骨的程度分为5个等级：0级为正常软骨；1级为软骨软化或肿胀；2级为软骨表层纤维化，但未到达软骨下骨，直径不超过1．27cm（0．5英寸）；3级为软骨出现裂纹达到了软骨下骨，直径超过1．27cm（0．5英寸）；4级为软骨出现了侵蚀，暴露出软骨下骨。从临床角度看，主要的区分点在于2级（通常推荐保守治疗，如物理疗法、非甾体抗炎药应用）和3级（推荐进行软骨再生手术尝试，如微骨折术或新鲜同种异体骨软骨移植）。

尽管Outerbridge分级系统在临床上广泛应用，但关于其可靠性和一致性的研究却相对较少。前期研究表明，Outerbridge分级系统在不同观察者之间的可靠性系数（κ值）在0．28～0．52之间，而同一观察者内部的可靠性系数则在0．29～0．80之间。2024年mederake等研究发现，Outerbridge系统的观察者间和观察者内可靠性从差到中等不等，κ值在0．24～0．70之间；与组织学检查相比，该系统总体准确率为63％，误判主要出现在2级和3级软骨损伤级别上。即便由高年资外科医生操作，评估结果也仅达中／良水平。因此，尽管Outerbridge是目前评估软骨损伤的主流工具，但其观察者间可靠性仅为中等。特别是对于2级和3级损伤，Outerbridge系统与组织学检查存在偏差，这会影响最终的临床治疗决策。

另一项研究也显示，有经验观察者的评估一致性优于无经验者；极端评分（0级和4级）一致性更高，而1～3级一致性较低，提示由同一有经验观察者进行连续性软骨评估更为可靠。许多学者建议，为了提高Outerbridge系统在未来研究中的准确性，应采取以下措施：首先，增加样本量；其次，引入触觉反馈技术；最后，在多种关节中进行评估。这些方法有助于提升该分级系统的可靠性和精确度。2024年的一项最新研究对比分析了关节镜下outer－bridge分级与MRI检测膝关节疼痛患者早期软骨损伤的能力。研究发现，在因膝痛而接受治疗或诊断性关节镜检查的患者中，48例患者在关节镜检查中被发现有软骨损伤，而其中仅24例在MRI检查中显示相同结果。进一步的统计结果表明关节镜下的Outerbridge分级能更早识别轻微软骨损伤，且其敏感性和特异性高于MRI。此外，MRI正常但关节镜检查发现软骨损伤的患者比那些只有关节镜检查显示损伤的患者年龄更小，疼痛程度更高。因此，他建议在临床实践中应同时使用关节镜下的Outerbridge分级和MRI检测，因为两者提供的数据不同。

ICRS分级2003年，Brittberg等基于Outer－bridge分级系统研发出了ICRS分级系统。ICRS分级根据软骨损伤相对于软骨层和软骨下骨的深度也分为5个等级：0级为正常软骨；1级为软骨出现软性凹陷、僵硬和／或表面出现裂纹；2级为软骨损伤深度未超过软骨深度的50％；3级为软骨损伤深度超过50％的软骨深度，但未达到软骨下骨；4级为软骨损伤穿透达软骨下骨。诸多ICRS分级系统的可靠性研究表明，其一致性相对较好。Dwyer等为了评估关节镜下ICRS系统的观察者内及观察者间可靠性和有效性，由7名接受过专科培训的关节镜医生使用ICRS系统在5具尸体膝关节标本的18处病变进行分级，6周后每个软骨病变的关节镜视频随后重新发送给这些医师，进行重复评分以及确定内部观察者可靠性。最后对病变软骨进行活检，确定软骨损伤的深度。该结果显示观察者间信度为0．67，95％ci（0．50，0．89），而观察者内信度为0．80，95％ci（0．67，0．90）；关节镜分级与组织学分级之间存在高度相关性（r＝0．91）。所以，ICRS分级系统在观察者之间和观察者内具有良好的可靠性，并且与组织学评分有高度相关性，证明了该分级系统的有效性。临床应用中，ICRS分级为治疗方案提供了明确指导：1～2级损伤常采用保守治疗（如口服氨基葡萄糖），3级损伤可考虑微创软骨修复技术（如微骨折术或新鲜同种异体骨软骨移植），4级损伤则需进行关节置换等终末期治疗。

2021年，Puhakka等评估关节镜下ICRS系统在家猪软骨损伤模型中的可靠性。结果显示该评分的组内相关系数（ICC）为0．46～0．60，表明该分级的可靠性中等，稳定性不高。2022年，Puhakka等首次将关节镜下ICRS分级和组织学ICRSⅡ评分进行比较，证实了关节镜下ICRS分级与组织学ICRSⅡ平均分或其总体评估子分数显示出中等相关性（r＝0．49和r＝0．50），他建议临床中可以在无需取活检的情况下对软骨修复质量进行ICRS系统评估，减轻患者侵入性检查带来的不适。2016年Casula等研究对比了关节镜下ICRS分级、光学相干断层扫描术和MRI在自体软骨细胞植入后评价软骨修复的效果。关节镜下ICRS分级与光学相干断层扫描术得分在短期修复（8周）有显著相关性，在长期（8个月）评估中，关节镜检查与宏观病理和组织学得分显著相关，而光学相干断层扫描术得分与长远评估的关联不明显。MRI得分在各评估变量中未与其他任何评估方法显著相关，提示MRI在该研究模型中或许没有提供额外的区分信息。所以他得出结论：关节镜检查可能在长期的软骨修复质量预测中更具优势。

WOAKS系统   传统的软骨损伤评估系统多局限于特定的病变区域，缺乏对整个关节的全面评价。为了弥补这一不足，Spahn等基于1199例患者的关节镜检查结果研发了WOAKS系统。WOAKS系统是在ICRS系统0～4级的基础上，添加了一个5级／分（骨赘生成），该评分将所有关节表面（承重和非承重面）的软骨损伤等级相加，同时将关节内所有内外侧半月板、韧带、骨髓损伤等级（0～3级／分）相加，最终的总分范围从0分（完全健康膝关节）到78分（完全破坏膝关节）。该系统涵盖了关节多种组织的病变，并且与患者的主观症状及影像学分级有显著相关性，表明该评分系统可用于描述整个膝关节的退化情况。临床研究显示，WOAKS总分＞50分常提示需进行全膝关节置换术，＞30～50分之间可考虑单间室置换或截骨术，而≤30分以保守治疗（如药物、支具）或关节镜清理为主。

有学者曾对比研究了关节镜评分系统WOAKS、全器官磁共振成像评分系统（WOMRIs）和近红外光谱学在评估膝关节OA方面的效果。结果显示：MRI在检测早期软骨退行性变化方面存在缺陷，仅有3．7％的患者检出率；而关节镜下WOAKS系统通常在膝关节软骨退行评估中给出更高的损伤程度。未来的研究需要收集更多关于该评分系统的正常值信息，并进行多中心研究以评估该评分的有效性。

OAS系统    OAS是由位于英国奥斯沃斯特里（Os－westry）小镇的Oscell小组开发的一种用于软骨修复的关节镜评分系统，于2005年由Smith等首次报道。Smith等介绍了OAS系统的5个不同参数：与周围软骨相比的高度、与周围软骨整合效果、软骨表面光滑度、软骨颜色、关节镜探到的软骨刚度，每个参数的不同等级又赋予0～2分，相加的总分可早期评估软骨的修复效果。文中Smith等还比较了OAS与ICRS系统在评估软骨修复质量方面的性能。研究表明，OAS与ICRS系统在评估软骨修复方面均为可靠，但是ICRS系统没有对关节软骨的肥大化进行评分，在这种情况下可能会有较高评分；而OAS包含了对软骨硬度的评估。总体来说，ICRS在各项参数下的内部一致性更强，但OAS也具有合理的稳定性和可靠性。临床应用中，OAS评分可动态监测软骨修复效果：术后6个月评分＜6分提示修复不良，需二次干预；评分＞8分则提示预后良好。2007年Borne等的研究显示OAS与ICRS系统均显示出良好的观察者内和观察者间可靠性（ICRS的ICC分别为0．62和0．56；OAS的ICC分别为0．73和0．65），两者之间的相关性（等效一致性）也非常好（r＝0．94），两者的内部一致性分别为0．79和0．74。但是，鉴于临床应用中通常需要至少0．9或更高的内部一致性来确保评分结果的稳定性和可靠性，borne认为两者的可靠性尚不足以进行精确的临床检测。两种系统在预测实际治疗方式时均不一致，且对软骨损伤大小的估计和实际大小的相关性较差，这些因素意味着OAS评分和ICRS系统在量化软骨缺损方面可能不够精确，这限制了该评分系统在个体化临床诊断中的应用。2019年Paatela等研究显示OAS评分与ICRS之间的相关性良好（r＝0．91），两个评分系统均显示出中等的内部一致性和观察者间可靠性。但随着病变大小的增加，它们的可靠性下降。因此，在使用这些评分系统评估软骨修复质量时，他建议至少需要2名独立观察者。

FSA系统     1994年，Dougados等通过一项多中心前瞻性试验研发出了关节镜下评估软骨损伤程度的FSA系统，该系统不仅考虑了损伤的深度，还考虑了损伤的大小和位置，这有助于全面了解软骨损伤的程度和分布。FSA包含2套评估软骨损伤的系统：一套根据损伤的面积和深度计算得分，以反映软骨损伤严重程度的FSA评分；另一套是通过树状结构回归分析，用于半定量评估软骨损伤的FSA分级。FSA系统与临床上使用的疼痛视觉模拟评分（VAS）具有相关性，但需要进一步研究以验证其有效性。在这一背景下，最近完成的临床研究明确提示，FSA分级1～2级损伤适合应用关节腔注射透明质酸治疗，3～4级损伤则需结合关节清理术。Ayral等曾研究FSA分级系统在软骨损伤方面的可靠性，结果显示FSA分级系统与放射学变量之间存在非常显著的相关性，但关节镜下该系统的观察者内部信度优于观察者间信度。随后Ayral等又比较了FSA评分系统、FSA分级系统、VAS评分系统以及美国风湿病协会（ACR）评分系统在评估软骨损伤方面的可靠性，结果显示FSA分级系统具有最高的可靠性系数（r＝0．94），其他系统可靠性系数均＜0．80。也许是因为该评分系统过于繁杂等其他原因，之后很少该系统对软骨损伤评估的相关文献发表，只有早期少数研究采用过FSA系统进行软骨损伤的评估。

其他关节镜下软骨损伤分级   在国外的研发探索目前国际上主流的分级系统对于软骨病灶大小的描述差异很大，有些系统甚至没有提及病灶大小，这可能导致对特定病变总受累面积的理解产生混淆。Noyes等曾试图通过4个独立的变量来评价软骨病变：关节软骨表面的描述、软骨病变的深度、软骨病变的直径以及软骨病变的位置。该系统将关节软骨表面的状态分为3个等级：1级为闭合性软骨软化病变，关节软骨表面完整（1a亚型为中度软化，1b亚型为完全失去弹性）；2级为关节软骨表面破裂，包括裂纹、表面水泡、纤维化和碎片化，但未暴露软骨下骨（2a亚型指软骨表面破裂且累及厚度＜50％；2b亚型指破裂累及厚度≥50％）；3级为软骨下骨暴露（3a亚型为正常骨轮廓，3b亚型为骨表面凹陷或侵蚀）。在此基础上，该系统针对病变的大小使用探钩来估计每个病变的直径，并将其分为从＜10mm到＞25mm的5个等级用做加减分项目。在解剖位置方面，该系统允许检查员记录股骨、胫骨以及髌骨上的病变位置，以便更精确地描述整个膝关节的解剖位置。另外，该评分系统可用于统计分析，有助于减少不同观察者之间的主观差异，提高诊断的一致性和可靠性。总而言之，该新系统通过结合表面描述、深度、大小和位置等信息，能够全面评估软骨损伤的程度和类型。临床应用中，noyes分级2级损伤推荐采用软骨成形术，3级损伤则需考虑骨软骨移植。由于该系统依赖于视觉观察而非显微镜分析，因此仍然存在一定的主观性和误差，相关文献报道较少。尽管如此，与现有系统相比它在描述关节软骨损伤方面更加具体和系统化，有助于提高临床研究和治疗决策的准确性。

Beck分级系统和Haddad分级系统最初是用于研究关节镜下髋关节软骨病变的分级。有研究发现对于髋关节软骨病变的关节镜评估，Outerbridge、beck和Haddad分级系统在观察者间均表现出良好的可靠性，在观察者内均表现出优秀的可靠性。特别是beck分级系统在观察者间的可靠性最高，而Haddad分级系统在观察者内的可靠性最高。这些分级系统可以应用于临床实践，但需要进一步考虑其对软骨损伤治疗和预后指导的准确性。研究还指出，尽管这些分级系统具有较高的可靠性，但它们的选择应基于每位外科医生的经验和熟悉程度。现有的分级系统，如Outerbridge系统和beck系统存在局限性，不能充分描述软骨损伤的程度和位置。Konan等开发了一种分级系统来评估髋关节镜下髋臼软骨病变。该系统将软骨损伤分为0～4级，其中0级表示正常软骨，1级表示软骨软化或波浪征，2级表示软骨出现裂隙，3级表示软骨分层，4级表示软骨下骨暴露，并依据软骨损伤距离髋臼边缘到髋臼窝的距离比例、病变的位置进一步分为a、b、c三类。为了验证该分级系统的可靠性，6名外科医生对髋关节镜手术视频进行了分级，结果显示该系统的观察者内一致性（ICC为0．81）和观察者间一致性（ICC为0．88）都很高。临床研究表明，Konan分级2级以内的髋臼软骨损伤可采用髋关节镜下清理术，3～4级损伤则需结合骨软骨移植或髋关节置换。

关节镜下软骨损伤分级在国内的应用与研发探索

关节镜下软骨损伤分级     在国内的应用在国内，针对骨关节炎（OA）实施关节镜和MRI检查是临床上常用的两种方法，但是临床上对这两种检测方法的准确性仍然存在争议。目前国内的研究主要以关节镜为“金标准”，集中研究MRI不同序列或者超声等对膝关节软骨损伤的敏感度、特异度，其中关节镜分级基本以Outerbridge、ICRS为主，以ICRS为金标准的研究偏多。刘宪民等发现关节镜下观察股骨远端关节软骨损伤与MRI影像结果有一定的一致性，但MRI有时不能发现小于1cm2的软骨损伤。而且由于MRI的扫描条件及层厚原因，某些情况下尚不能反映关节软骨损伤的严重程度，所以关节镜仍是诊断软骨损伤的金标准。

陈群等认为关节镜检查因其为直视下观测，直观明了，并可记录图像，具有MRI无可替代的优越性，一直被认为是评价关节软骨的“金标准”，但也存在许多弊端：（1）对操作者的技术和经验要求较高；（2）视野小，存在观察盲区，影响了观察的准确性；（3）只能观察关节软骨的表面，而不能了解关节软骨的内部情况。另外，关节镜检查具有创伤性，可引起一些并发症，而且对为数众多的小关节不能使用，因此关节镜诊断受到了限制。目前有一种内径较小的关节镜可在局麻下门诊手术室使用，主要用于诊断，具有较好的使用前景。

孙世航认为关节镜和MRI的诊断分级在判断OA软骨损伤中的差异性显著；而从敏感性的角度出发，关节镜分级诊断能够利用关节软骨的形态和硬度进行判定，进而通过软骨硬度的比较来进行诊断。此外，从损伤部位来看，应用MRI诊断的敏感性相对关节镜较低，容易产生漏诊的问题。因此，他认为对OA患者膝关节软骨损伤的诊断需要联合关节镜与MRI分级，进而提高诊断准确率。

其他关节镜下软骨损伤分级   在国内的研发探索当前，关于关节软骨损伤机制的研究很多，且已经深入至分子生物学水平，但在关节软骨损伤形态学方面，尤其是分级上，国内外学者仍未达成一致的认识。鉴于软骨损伤深度、损伤面积是两个非常重要的损伤分级标准，研究人员应多对这两个方面进行综合考虑。然而，由于关节镜的视野存在限制，无法精确区分软骨损伤深度，所以关节镜的分级标准需在深度规定方面进行简化，并将损伤面积考虑进来，也就是要对软骨损伤进行综合评价，包括形态、裂隙、外露等。

李显等尝试提出了一种关节镜下软骨损伤分级方法，并将其与MRI进行对比分析。该分级分为5级。0级：正常关节软骨，软骨表面光滑，无明显缺损和裂隙存在；Ⅰ级：关节软骨表层受到侵蚀，出现软化或肿胀，并出现软骨撕裂，撕裂深度＜50％；Ⅱ级：软骨表面发生变形，并有软骨裂隙，深度＞50％，但未到软骨下骨；Ⅲ级：软骨出现裂隙或碎片，且完全暴露出软骨下骨，软骨掀起，直径＜1cm；Ⅳ级：关节软骨全层受损，软骨下骨完全暴露，直径＞1cm。他认为Ⅰ～Ⅱ级软骨损伤不能刻意强调软骨的损伤范围，这是因为轻度损伤时关节镜下基本无大面积损伤。研究还发现，MRI对Ⅲ～Ⅳ级严重软骨损伤特异度高，而对Ⅰ～Ⅱ级损伤敏感性不足，容易漏诊，作者建议临床医师在制定治疗策略时需结合影像分级与患者症状。在这一前提下，临床实践已形成了明确的阶梯方案：李显分级Ⅲ级损伤通常首选关节镜下微骨折术，Ⅳ级损伤则直接采用关节置换术。黄宇宏等以Outerbridge系统为依据，结合Kellgren和Lawrence分级标准，综合关节间隙、游离体、半月板、滑膜、骨赘等多因素改变将软骨损伤分为4级，使OA病理改变评价相对全面、客观、真实、可靠，同时使关节镜治疗更加规范化和程序化，从而避免手术盲目性及不必要的创伤，对缩短手术时间以及对术后指导康复和预后估计均有重要意义。更重要的是，该分级并非仅停留在描述病变程度，而是进一步把“分级”转化为“手术决策阈值”，即黄宇宏分级体系中，4级损伤明确指征为全膝关节置换术，为终末期OA患者的手术决策提供了量化依据。

关节镜下早期软骨损伤分级的应用

Ficat和Hungerford首次区分了闭合性（Ⅰ级）和开放性（Ⅱ级）软骨损伤，并根据严重程度对Ⅰ级进行了描述：软骨表面保持完整，但其质地已经发生了变化，从轻微的软化逐渐发展到出现凹陷性水肿，并伴随着弹性减少，这种状况反映了软骨损伤早期的不同严重程度。随后，Noyes等开发的关节软骨损伤分级系统中，将早期软骨损伤定义为1级，这一级别指的是闭合性软骨软化病变，此时关节软骨的表面仍然保持完整，代表了软骨损伤的早期阶段。在1级软骨损伤中，Noyes进一步细分为两个亚型，1a亚型：中度软化，指的是软骨虽然出现软化，但尚未达到严重程度，软骨的弹性和结构尚未完全受损；1b亚型：完全失去弹性，意味着软骨的弹性已经严重受损，尽管软骨表面可能看起来完整，但其内部结构和功能已经受到影响。

然而，关节镜不能识别蛋白多糖的减少和胶原纤维的轻微损伤，因此关节镜在软骨损伤早期可能会低估软骨损伤的真实程度，这意味着关节镜可能无法完全揭示软骨在早期损伤阶段所遭受的损害。有学者通过共聚焦拉曼光谱法对依据ICRS分级的OA患者软骨进行评估，发现在OA早期无序排列的胶原纤维数量有显著增长，但在OA的中晚期差异并无统计学意义，这表明共聚焦拉曼光谱法能够作为一种关节镜下发现早期软骨损伤的辅助方法，并根据其所测数值对早期软骨损伤进行分级。此外，关节镜下近红外光谱技术能够在不破坏软骨的情况下估计蛋白多糖的含量和丢失程度，这可能有助于早期软骨损伤的监测及进一步的客观分级。

结论与展望

关节镜下关节软骨损伤分级工具在国外广泛使用，基于软骨损伤评分工具的重要性，国内专家学者在相关分级系统的制定方面也进行了积极探索。但目前关节镜下关节软骨损伤评分工具的应用和发展也面临着很多困惑与挑战。首先，关节镜下较小软骨缺损的测量更为精确，而较大缺损测量的重复性和稳定性较差，这对临床研究有重要的潜在影响；某些区域（如胫骨）比其他区域（如滑车部位）的测量更可靠；所以有学者建议使用滑动金属尺或固定金属尺的测量技术，比单纯视觉更可靠。另外，现有的基于视觉检查的传统方法存在较大的主观性，而多模态关节镜系统能够减少这种主观偏差，提高诊断的一致性和可靠性。最后，结合多种成像技术（如光学相干断层扫描和超声）及关节镜下软骨参数的定量测量，可以更全面地评估软骨的结构和机械特性，有助于发现早期或细微的软骨损伤。

笔者认为理想的关节镜下软骨损伤分级不仅要涵盖关节软骨病变的4个核心要素———软骨病变的表面状态（软骨表面光滑度、软骨颜色、关节镜探到的软骨刚度）、损伤深度、病灶大小以及病变位置，还应当考虑将多种成像技术所获得的软骨参数作为辅助因素纳入考量，最好利用人工智能开发的自动评分程序对软骨损伤进行客观评估，这不仅会增强评分的一致性，也能提升评分工作的效率。若缺少其中一项，在进行比较性研究或分析软骨损伤随时间的变化时，结果可能出现不一致。总而言之，理想的软骨损伤分级系统应易于应用、可重复、可信度强，并涵盖整个软骨病变谱系，每个等级之间应相互排斥、逻辑性强且临床实用性强，开发理想的软骨损伤分级系统，尤其是早期软骨损伤分级系统任重而道远。

来源：实用骨科杂志2025年7月第31卷第7期

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