[ESC 2013]老年恶性MCA梗死患者需早期手术么？
2013-06-21
来源：医脉通
对于恶性大脑中动脉（MCA）梗死的老年卒中患者，早期减压手术的获益是否符合成本效益，这成为了最近举行的第22届欧洲卒中大会（ESC）的热点讨论问题之一。减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死（DESTINY II）试验引发了人们的讨论，该研究表明早期手术与保守治疗相比死亡率较低，改良Rankin量表（MRS）评分总体降低。
试验结果首次提交至去年秋天举行的第八届世界卒中大会。研究结果表明，达到主要终点（6个月时MRS评分为0~4分，表示结局良好）的患者比例：手术组为39％，保守治疗组为17％，有22个百分点的绝对差异，需要治疗的病例数仅为5例。6个月时的死亡率几乎减半。
德国海德堡大学Werner Hacke博士报告了研究结果并得出结论，“我们发现终点事件取得了积极的结果，表明减压手术显著增加改良Rankin评分优于5分的存活患者比例”。
研究概述
Hacke博士解释说，恶性MCA梗死是最致命的一种缺血性脑梗塞亚型，即使接受最大程度的重症监护治疗，患者的预后仍较差，医院死亡率为70％至80％。在年龄小于60岁的患者，早期偏侧颅骨切除术已被证实可以降低死亡率，而且不增加严重残疾的风险，但在60岁以上患者中缺乏可靠数据。
因此，他们进行DESTINY II随机试验，分析了早期偏侧颅骨切除术对于年龄超过60岁的恶性MCA梗死患者的疗效。这项研究在德国的30家医院进行，纳入112例MCA梗死发病后48小时内患者（平均年龄70岁）。随机分为早期手术组（n = 49）或保守治疗组（n = 63）。
因为手术组显著获益，在82名患者达到了6个月终点时，数据安全监测委员会停止了试验。
表 1. 试验停止时6个月结局
| mRS 评分 |
手术组 (%) |
保守治疗组 (%) |
| 0-4 |
40 |
19 |
| 5-6 |
60 |
81 |
试验停止时，另外30名患者已经被随机化，意向性治疗主要终点分析纳入这些患者对研究结果没有什么改变。
表 2. 6个月结局: 意向性治疗分析
| mRS 评分 |
手术组 (%) |
保守治疗组 (%) |
| 0-4 |
39 |
17 |
| 5-6 |
61 |
83 |
转换分析也表明手术能改善结局（P <0.001）。这些结果以条形图表示，下表中为近似数字：
表 3. 6个月时转换分析的近似结果
| mRS 评分 |
手术组 (%) |
保守治疗组 (%) |
| 3 |
6 |
4 |
| 4 |
33 |
14 |
| 5 |
26 |
12 |
| 6 |
35 |
70 |
Hacke博士指出，转换分析结果在1年时略有改变，因为有数例患者在6~12个月之间死亡。
研究人员回顾性询问了病人及照顾者，如果知道治疗的结局，他们是否会再次同意接受治疗，手术组与保守治疗组分别有77％和73％表示愿意。Hacke博士说，这表明患者愿意活下来哪怕是留有残疾也不愿意死去。
相关评论
但几位观众质疑此次报告的结果是否与首次在第八届世界卒中大会上报告的结果同样同样积极。会议集中讨论了以下问题，虽然死亡率大大降低，但手术组严重残疾状态（mRS评分5分）存活患者的数量更多。
佛罗里达迈阿密大学米勒医学院的Myron Ginsberg博士将mRS评分5分和6分（6分为死亡）结合起来看待。“很多人认为死亡实际上比存活但mRS评分5分的严重残疾状态更好，手术增加了mRS 5分的概率”。
Hacke博士认为，“手术组并没有相应成比例的更多mRS评分5分的患者，”但是英国诺丁汉大学的Philip Bath博士指出，手术后评分为5分的患者数量更多，他提出了照顾这些病人的经济成本问题。Hacke博士反驳说，“如果我们只关注经济学，我们将会认为卒中的最好结局是死亡。”
英国纽卡斯尔大学神经外科医生David Mendelow 对研究进行了评论，他说，“这项研究表明手术显著降低死亡率，使更多患者mRS评分降至3分而获益。但这一获益很大程度上被大量患者术后严重残疾mRS评分为5分所抵消。这些患者每一质量调整生命年[QALY]需要花费200000英镑。我们要问自己是否负担得起。”
Mendelow教授指出，试验表明，手术使死亡率降低约一半，mRS评分略有增加。“的确，评分为3分的患者小幅增加，评分3分标志着有价值的恢复，但是这需要付出巨大的成本，代价就是更多的人以严重残疾的状态得以存活。我看过这些患者，他们有可怕的并发症。在英国我们甚至不能为事故和紧急部门正确配备资源，所以我们要考虑此处的健康经济争论。”
他补充说，他不得不对于神经外科医生的手术时间做出艰难的选择，他说，他将优先考虑头部受伤的年轻人，而不是花费数小时挽救一个老年卒中患者，最终结局却是严重残疾。
编译自：Is Surgery for MCA Stroke in Over 60s Worth the Cost?medscape.Jun 11, 2013
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