作者：杨婷，李张霞，张琳，田玉霞，胡辛梅，湘西土家族苗族自治州人民医院神经外科

1. 引言

术后疼痛，即指在外科手术之后出现的急性伤害性疼痛感，它涵盖了躯体痛和内脏痛。在神经外科领域，术后疼痛这一现象起初未能得到足够的重视，诸多人都认为脑组织本身并不具备痛觉感知能力。近期的研究数据显示，在实施颅脑手术后，头痛现象呈现高发态势。疼痛引发身体、心理及行为等多维度反应，从而提升了身体的耗氧水平，并对心肺功能、消化系统以及神经内分泌等多个生理系统带来负面效应。若未能对疼痛进行恰当处理，不仅可能诱发患者颅内压上升，进而导致颅内出血，还会加剧患者的身心不适感，进一步加重其心理负担。本文对神经外科术后疼痛的评估及护理进行综合分析，以期为神经外科术后疼痛的护理提供参考依据。

2. 疼痛定义的发展

1978年，国际疼痛学会的分类学委员会小组将“疼痛”界定为一种与组织损害相关的不悦情绪及感受，或者利用这种损害来概述疼痛的体验。它更侧重于人的主观感觉。之后在1986、1994、2011和2016年，人们或机构屡次对疼痛的界定以及相关名词的解释做出了调整与补充。直至2020年，国际疼痛学会重新定义疼痛为实际或潜在的组织损伤相关或类似的不愉快的感觉和情感体验。它强调了疼痛在不同程度上受到生物、心理和社会因素的影响，不能仅从感觉神经元的活动进行推断。

3. 神经外科手术后疼痛的特点

3.1 发病率

大约三分之二的患者在接受头颅手术后48小时内经历了中度至重度的疼痛。研究表明，有55%至90%的患者会遭遇术后头痛的困扰，通过枕骨下和颞骨下路径进行的手术所引起的痛感尤为显著，这种情况很可能与对主要肌肉组织进行手术时产生的应激反应相关。神经外科患者术后头痛多为急性疼痛，但若处理不及时或不恰当，会转化为慢性疼痛。术后慢性疼痛伴明显功能缺损的发生率约为5%~10%。

3.2 发病机制

疼痛从外周到皮质的传递依赖于脊髓、脑干和前脑内的整合和信号处理。开展颅脑手术时所产生的持续性头痛属于表浅痛觉，而不是由深处的内脏器官造成的疼痛。这类疼痛通常在头部特定区域出现，并且维持时间较长。引起此种疼痛的主要原因是软组织、颅骨肌肉以及硬脑膜等结构受到损伤，而并非由脑组织直接引起。这些受损组织内分布着大量的神经末梢，在受伤情况下可能会释放化学物质，进而激活痛觉受体。

头痛的神经传导过程涉及颅脑神经中的三叉神经，感受到的疼痛主要源于头的前、后部，痛觉信号分别由三叉神经和颈丛神经的分支传输至大脑的三叉神经核和脊髓背角，然后通过二级神经元递至丘脑，并最终到达大脑皮层形成疼痛。在这一连串的生理响应里，众多的炎症介质和神经递质在整个身体表层和内部层面参与了调控疼痛的产生过程。

此外，开颅术所用的手术入路、手术方式，以及切开、牵引、止血等物理过程刺激神经纤维和特定的伤害感受器，也可造成开颅术后疼痛。

4. 评估工具

目前评估疼痛的工具有疼痛检测技术和量表。疼痛检测技术包括功能磁共振成像、近红外光谱仪、脑电图、脑磁图和正电子发射断层扫描等。其中功能磁共振成像、近红外光谱仪、正电子发射断层扫描基于血流动力学方法，脑电图、脑磁图基于电生理方法。然而这些设备普遍具有便携性差、受运动影响大和收费高等特点，因此局限了其在临床中的应用。而评估量表简单易执行，操作成本低，因此应用较为广泛。对于量表，神经重症患者镇痛镇静治疗专家共识(2023)推荐，能够自我评估的患者，可选择单维疼痛评估工具；而无法自我评估的患者，可选用多维评估工具。

4.1 多维疼痛评估工具

(1) CPOT量表：主要运用于重症监护室内呼吸机辅助呼吸的患者以及精神行为异常的患者。该评分工具依据患者的面部表情、身体活动度、肌肉紧张度、机械通气的顺应性或发声这四个维度来赋予分值。各项指标分数的区间是0到2分，最高总分为8分，累积分数越高，表明患者经历的疼痛水平越严重。其中机械通气的顺应性适用于使用呼吸机的患者。

(2) 行为疼痛量表(BPS)、痛觉昏迷量表修订版(NCS-R)也是ICU机械通气患者及精神状态改变患者广泛使用的工具。这些工具评估的参数包括生理参数、语言反应、运动反应或面部表情。Severgnini等比较了CPOT和BPS在清醒和镇静患者中的适用性，结果表明，CPOT更敏感(BPS 62.7%, CPOT 76.5%)，BPS更特异性(BPS 91.7%, CPOT 70.8%)。两种量表结合使用效果最佳。在另一项研究中，Ribeiro等发现BPS具有良好的内部一致性、信度和效度。

4.2 单维疼痛评估工具

(1) NRS：采用数值评定法对患者的疼痛进行评估。其信效度、灵敏度良好，并且便于进行疼痛记录。此评分法通过0~10的打分系统评估患者疼痛程度，分数越高表示疼痛越剧烈。它主要适用于能进行语言或行为交流的患者。

(2) VAS：采用长度为一百毫米的直线标尺来评估，线的起点代表“完全无痛”，终点代表“无法承受的疼痛”。患者根据自身疼痛感受在标尺上选择相应点。此评价手段相对易于操作，不过在疼痛程度的判定上较为依赖自身判断，并且要求患者在评估期间具备一定的感知、活动及思维能力。

(3) 长海痛尺：长海痛尺巧妙地将数字评分法与视觉模拟评分法相融合，既具备刻度评分的特点，又增添了文字描述的内容。这种结合方式有效解决了视觉模拟评分法存在的评估困难以及随意性较大的问题，而且对于护理人员开展宣教工作十分便利，有助于患者更好地理解评估内容。

4.3 意识障碍患者疼痛评估挑战及对策

意识障碍患者的疼痛评估极具挑战。首先，此类患者主观表达缺失，仅能通过肢体躁动、面部表情异常等非语言行为或生理指标变化进行评估，但这些指标易受其他因素干扰。其次，意识障碍患者疼痛相关行为如皱眉、肢体僵硬、躁动等，可能与药物刺激、体位不适、药物副作用等非疼痛因素混淆。此外，针对意识障碍患者，评估工具适用性有限，动态评估难度较大。因而，推荐采用多种疼痛评估手段，以更精准地把握患者的疼痛状况，降低疼痛判断失误的几率，从而削减用药不当的可能性。

5. 用药

WHO推荐不同级别的疼痛选择不同的药物，对于I级疼痛，选用非阿片类镇痛药，例如非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚；对于II级疼痛，选用弱阿片类药物(+非阿片类镇痛药物)，弱阿片类药物如曲马多、可待因；对于III级疼痛，选用强阿片类药物(+非阿片类镇痛药物)，强阿片类药物如吗啡、哌替啶。

术后出现的中度至重度痛感通常使用阿片类药品予以缓解。然而，阿片类药物可抑制呼吸中枢导致通气不足，引发二氧化碳潴留，进而使脑血管扩张；脑血管扩张后颅内血容量增加，若患者存在颅内空间代偿能力不足，则会直接导致颅内压升高，甚至诱发脑疝风险。同时，阿片类药物可引起嗜睡、意识模糊或镇静过度，导致格拉斯哥评分降低，难以与术后颅内病情恶化导致的意识障碍区分。这些副效应可掩盖实际病情，同时干扰到患者神经系统术后情况检测。因此，阿片类药物的使用具有局限性。

由于近年来ERAS方案在神经外科手术中的引入，开颅后早期使用较少阿片类药物镇痛是促成患者早日康复的关键。与阿片类药物相比，非阿片类镇痛药对颅内压、脑血流及神经功能监测的干扰无明显影响或影响较小。有研究显示，多种非阿片类镇痛药的联合使用可有效改善疼痛，同时保留了神经功能。应用非阿片类药品及其他治疗手段能够缓和因使用麻醉剂而产生的不良反应，有助于患者身体机能的迅速恢复。在众多非阿片类药品中，使用较多的有对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药。然而，非甾体类抗炎药具有抗血小板的功能，因此也限制了其在神经外科镇痛中的使用。

目前，α2-肾上腺素受体激动剂右美托咪定和抗癫痫药加巴喷丁较常用。研究表明，右美托咪定具有神经保护作用，其机制包括炎症反应的信号通路、氧化应激、神经递质调节、线粒体功能、凋亡通路和自噬等。

神经外科术后镇痛药的使用极具挑战，因为要在不影响神经功能的条件下进行。在中国成人重症患者镇痛管理专家共识、神经重症患者镇痛镇静治疗专家共识(2023)中，对于颅脑手术术后患者的镇痛治疗均无推荐意见。但证据表明，较新的多模态镇痛方法对术后患者有益。

来源：杨婷, 李张霞, 张琳, 田玉霞, 胡辛梅. 神经外科患者术后疼痛护理研究现状[J]. 临床医学进展, 2025, 15(10): 73-79.