作者：联勤保障部队第九六〇医院神经外科（王伯栋、朱伟杰、王小刚、徐广振、马儒文、王振刚、李凯、卢培刚）

偏头痛是第二大常见的神经系统失能性疾病，以反复发作性头痛为主要临床表现，多为单侧、中重度、搏动性头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等。据统计，全世界约有14.4%的人受其困扰，其中男女分别为9.8%和18.9%，其患病率随年龄增长，发病高峰在35~39岁。传统观点认为，偏头痛属于神经血管性疾病，“血管扩张”、“外周和中枢敏化”以及遗传因素等病理机制为药物治疗提供了理论基础。

既往，偏头痛主要以口服药物为主。近年来，在尸体解剖和临床实践中发现，三叉神经外周支可受到来自于肌肉、血管、筋膜以及骨性结构的压迫，成为偏头痛外周神经减压术治疗的理论依据。根据Gfrerer等报道，手术治疗偏头痛具有疗效显著以及避免长期服药依从性差的特点。手术主要涉及对外周感觉神经的减压松解，包括去除具有压迫作用的肌肉、血管、筋膜或颅骨，以及对外周感觉神经的阻滞或切断。

根据手术医生的习惯，神经阻滞、神经切断、血管结扎或切除、神经减压（肌肉、筋膜松解以及眶上孔的骨性切除）等通常被单一或者联合使用。这些外科治疗方式曾因被视作安慰剂或非特异性效应而大受质疑。

近年来，关于偏头痛外周神经减压术的临床研究以及系统评价和荟萃分析等研究资料快速增长，提示外周神经减压术在偏头痛治疗中可能具有重要作用。本文对目前偏头痛外周神经减压术治疗的研究进行综述，重点阐述其历史发展及4类不同偏头痛触发点的筛查和手术方式，并对其安全性和有效性进行简要评估，以期为临床提供更多可行的治疗方案。

1. 偏头痛外周神经减压术治疗的历史发展

纵观偏头痛治疗的历史，外周神经减压术的探索从未止步。早在公元936~1013年，著名外科医生Al-Zahrawi在著作《医学方法论（Kitabal-Tasrif）》中就有外周神经减压术治疗偏头痛的内容。19世纪初，法国Lermoyez 和Jean Athanase Sicard 基于当时的“血管痉挛”理论，对偏头痛患者施行了颞浅动脉周围交感神经切除术。1931 年，神经外科医生Walter Dandy对2例偏头痛实施了颈、胸交感神经节切除术，术后4、7个月内疼痛缓解。

目前认为，交感神经切除术并非正确的选择，但Lermoyez等对药物难治性偏头痛患者进行的探索性治疗，在当时属于历史性的进步，为治疗包括偏头痛在内的部分疾病提供了理论和实践的基础。尽管国内外很早就有关于神经切断术、血管切断或结扎术治疗偏头痛的报道，但目前基于“外周神经受压”理论施行的偏头痛手术治疗，主要源于Bahman Guyuron的报道。1999年，Guyuron等报道1例额部皱眉上肌切除术后偏头痛完全缓解的病例。

这一发现促使其回顾了1989~1999年共314例皱眉上肌切除术的病例，结合局部注射肉毒毒素导致皱眉肌松弛麻痹后，部分患者偏头痛症状减轻的现象，Guyuron等发现这些患者的偏头痛可能是由皱眉上肌压迫三叉神经的外周分支所导致的。2009年，其团队发表的一项对照研究显示，通过局部注射肉毒毒素松解肌肉，筛选疼痛症状缓解的患者，随机进行了75例手术，其中26例为对照组，仅实施假手术，不进行肌肉切除或松解；49例为实验组，进行肌肉松解手术；结果显示实验组28例患者疼痛完全缓解，而对照组中仅有1例得到完全缓解。

目前，关于偏头痛外周神经受压的理论和手术方式逐渐完善，并被归纳为针对额部、颞部、枕部、鼻内4个部位触发点的外周神经减压手术治疗。

2. 偏头痛外周神经减压术治疗的安全性和有效性

自偏头痛外周神经减压术治疗问世至今，尽管部分研究者对其安全性和有效性仍抱有一丝疑虑，目前已经有至少6项随机对照试验证实其是安全的、有效的。Huayllani等分析了2009~2019年报道的17项相关临床研究，术后6个月随访发现，枕大神经触发点的症状得到明显改善；术后12个月随访，额部、颧颞、鼻内、耳颞、枕小神经触发点的症状可见明显改善；术后22个月的随访观察额部、颧颞、鼻内和枕大神经触发点的症状改善仍然有效。此外，El Hawary等更新了2022年以前共38项临床研究，发现偏头痛患者术后疼痛程度、频率、持续时间和偏头痛指数均得到显著改善，其中32.1%的患者出现并发症，但大部分为暂时性的感觉异常和麻木（占17%）。

同样地，Nagori等对23项临床研究包含1 151例患者进行荟萃分析发现，外周神经减压术是降低偏头痛发作频率和程度的有效方法。Maniaci等报道了包含18项研究978名偏头痛患者的荟萃分析，发现针对鼻内触发点患者，鼻内镜手术疗效明显优于药物治疗。然而，仍有少部分患者的术后症状没有改善，提示外周神经减压术也具有局限性，需要进一步的临床和解剖学研究来确定偏头痛患者发病的确切机制。

除外周神经减压术以外，一项包含26例患者的临床随机对照研究发现，对于局部阻滞有效的患者，周围神经切除比口服药物治疗可能更有效。并且，Velásquez-Rimachi等对枕大神经阻滞治疗偏头痛的有效性进行了荟萃分析，结果显示，与安慰剂相比，局部枕大神经阻滞可以减少头痛的频率和程度，而局部额外注射类固醇激素并不能增加治疗效果。略有不足的是这两项研究纳入病例数较少，可能存在一定偏倚。

3. 基于偏头痛触发点的手术方式

3.1 术前评估

偏头痛手术是一种日间手术，通过小切口对外围神经进行减压，达到缓解疼痛的目的，通常门诊就可以完成。术前需要根据患者的症状进行详细的体格检查，尤其是需要进行疼痛触发点的筛查，筛查方式通常可选用责任血管压迫、周围神经阻滞和局部注射肉毒毒素。常见的触发点主要位于额部（眶上神经、滑车上神经）、颞部（颧颞神经、耳颞神经）、枕部（枕大神经、枕小神经）及鼻内，以及周围神经的一些分支。

针对头颈部的不同区域，在特定患者中，筛选出诱发偏头痛的感觉神经分支，进行手术松解或切除对神经有压迫作用的肌肉、血管、筋膜和骨性结构，通常需要根据患者的症状和解剖结构进行个体化治疗。此外，多普勒超声是一种有效的诊断及定位工具，通过探及触发点附近是否存在血流信号来推断有无血管压迫，并且能在一些非典型触发点的判断上提供有效帮助。

3.2 额部神经减压术

解剖学研究发现，大部分人群中眶上切迹为开放的骨性半圆，缺损处由筋膜带封闭形成孔型结构，眶上神经由此穿行而出。眶上切迹存在变异，CT扫描显示，人群中73%的眶上切迹为切迹型（骨性结构形成开放的圆环，缺口处由筋膜带封闭），27%为孔型（完全由骨性结构形成封闭的圆环，也称眶上孔），眶上孔的孔型结构更易造成眶上神经压迫。

同时，筋膜带与骨性切迹之间也存在多种解剖学变异，筋膜以及伴行血管均有可能压迫眶上神经，导致头痛。此外，发达的皱眉肌、降眉肌、降眉间肌或伴行血管也可对眶上神经及其内侧的滑车上神经产生压迫，引起疼痛。这一类患者疼痛的触发点主要位于额部，因皱眉肌较为发达，通常可见明显额纹，在眶上切迹（孔）处有明显压痛。在疼痛触发点处注射肉毒毒素使皱眉肌松弛，或行神经阻滞后，若疼痛得到明显改善，则可以明确诊断。

手术常采用神经内镜或上睑切口，尽可能全部切除皱眉肌、降眉肌和降眉间肌，以及切除眶上及滑车上血管，以达到充分减压眶上神经和滑车上神经的目的。如果为眶上切迹为孔型，则还需要行眶上孔切开；如存在眶上神经伴行血管压迫，应进一步切除筋膜带和血管，充分梳理松解神经。最后，以脂肪包裹神经，以防止瘢痕形成及减少周围组织对神经的刺激。

3.3 颞部神经减压术

三叉神经颧颞支，即颧颞神经，为颧神经的终末支。颧神经自上颌神经发出后，穿眶下裂沿眶外侧壁前行，分出颧颞支和颧面支；一部分颧颞支通过颧骨孔穿出眼眶，沿颞肌前缘向上走行（50%走行于颞肌与颅骨之间，25%直接穿透颞肌，25%在颞肌中迂曲潜行），于颧弓上方穿出颞肌筋膜，走行至皮下。因此，颧颞神经可被颞肌、颞肌筋膜及伴行血管压迫，其引起的头痛通常位于额骨颧突后方。

耳颞神经属于下颌神经的分支，解剖发现34%的耳颞神经与颞浅动脉存在相交关系，因此其可被颞浅动脉压迫，相对于颧颞神经来说，耳颞神经引起的疼痛位置通常更靠后。这一类患者疼痛触发点主要位于颞部，颧颞神经受颞肌及颞肌筋膜压迫，可有压痛；耳颞神经可被颞浅动脉压迫，多普勒超声能够有效分辨颞浅动脉的血流信号，有助于寻找及明确该触发点的血管压迫。

颧颞神经的切除通常可用神经内镜完成，采用发迹内距颅中线7 cm、10 cm 双切口（切口长度约1.5 cm，相距3.5 cm），切开头皮后使用剪刀分离至颞深筋膜浅层，为避免损伤面神经颞支，剥离操作应在颞深筋膜浅层下进行，并将颞深筋膜浅层连同筋膜外疏松组织一起分离至皮侧，找到由颞肌表面穿出的颧颞支（通常位于内眦外侧17 mm、上方6.5 mm），使用抓钳尽可能撕脱颧颞神经（通常约3 cm），以防止神经再生。对于耳颞神经，因其位置通常较表浅，可以通过小切口结扎或切除部分颞浅动脉，以达到神经减压的目的。

3.4 枕部神经减压术

枕大神经主干一般位于中线旁1.5 cm、枕外粗隆下3 cm，其从此穿过半棘肌然后向外侧穿过斜方肌筋膜与枕动脉相交。枕大神经可受半棘肌、斜方肌筋膜或枕动脉压迫。枕小神经位于枕大神经外侧，乳突内侧，通常情况下，枕小神经受累较少见，在约55%的病例中，枕小神经与枕动脉的分支存在相交关系，可能导致压迫。大部分疼痛由枕大神经所致，小部分与枕小神经有关。这一类患者疼痛触发点位于枕部，通常存在颈枕部肌肉紧张和压痛，但是需要与颈源性疼痛相鉴别。

在存在枕动脉压迫的情况下，多普勒超声有助于明确诊断。手术最常采取枕后正中直切口，切除枕大神经周围的部分肌肉和筋膜以及枕动脉，从而充分减压，最后用皮下脂肪包裹神经，以避免术后瘢痕组织压迫。大部分患者术后疼痛改善明显，但也有研究发现，部分患者在枕大神经减压后出现了枕小神经的触发点，因此，该手术也可采用横切口。

Afifi等提出了一种改良的横切口+“W”形脂肪瓣设计，有利于同时显露枕大和枕小神经，而无需再多做切口。同时，“W”形脂肪瓣也有助于更好地保护枕大神经，使其更接近原位，避免造成神经扭曲。若枕小神经主干较粗，则首选切除肌肉、筋膜减压，若神经较细，则可行神经切断；如多普勒超声在触发点探测到血流信号，可行枕动脉结扎。

3.5 鼻内神经减压术

发育异常的鼻中隔或鼻甲压迫刺激鼻黏膜内丰富的感觉神经，可诱发疼痛，这些感觉神经是上颌神经经翼腭神经节的分支。CT或鼻内镜检查通常可发现鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、鼻甲肥大等情况。这一类患者触发点位于鼻内，通常在晨起时疼痛明显，且疼痛对气候和激素变化敏感，可因血管扩张导致鼻黏膜肿胀，鼻用减充血剂和抗组胺药物可以减轻此类疼痛。根据患者鼻内情况，可通过鼻中隔成形术以及鼻甲切除术等解除对鼻黏膜的压迫，从而缓解疼痛。

综上所述，偏头痛作为一种常见的慢性致残性神经系统疾病，给患者和社会带来沉重负担。目前口服药物存在疗效不理想、长期服药依从性差等问题。近年来，偏头痛外周神经减压术治疗得到较多关注。在美国，偏头痛患病率最高的是白种人，其次是非裔和亚裔，并且女性多于男性，出现这种现象的原因可能与种族和性别相关的遗传易感性差异有关。偏头痛外周神经减压术的临床研究数据主要来自于美国，目前基于亚洲人群的偏头痛特异性基因表达分析尚未见报道，是否因此会产生治疗效果的差异还需要进一步的探索，但是来自我国台湾地区人群的数据显示偏头痛外周减压术同样具有良好效果。

此外，我们还缺乏周围神经减压术与新药物、神经调控等治疗效果的队列研究。我们认为，除神经阻滞和神经切断外，局部注射肉毒毒素、血管结扎或切除、肌肉筋膜切除以及眶上孔扩大磨除，均是为了达到外周神经减压的目的。本文简述了偏头痛外科治疗的历史发展及其安全性和有效性，为临床上偏头痛的治疗提供参考；重点阐述了4类不同偏头痛触发点的筛查和手术方式，明确了其应用前景，为临床上反复发作的难治性偏头痛或药物治疗无效的患者提供更多可行的治疗方案，以期能够最大程度上减轻患者的痛苦和经济负担。

来源：王伯栋,朱伟杰,王小刚,等.偏头痛外周神经减压术治疗的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(04):235-239.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.04.009.

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