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【关键词】缺血性卒中；他汀；基石地位；降低卒中复发风险
作为缺血性卒中二级预防的药物，他汀类药物具备多种作用机制以预防和治疗缺血性卒中，已成为全球范围内广泛认同的核心治疗药物。为深入解析他汀类药物的神经保护作用机制，并系统阐述其在卒中防治全流程的应用价值，医脉通特推出「没他不行话卒中」系列专栏。本专栏旨在助力临床医生精准把握他汀类药物在缺血性卒中急性期、二级预防、斑块期管理中的关键作用，优化临床决策。栏目第2期，主题为「“他汀+”时代，如何谱写“强化基石”与“靶点突破”的协奏曲？」。
近年来，随着前蛋白转化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑制剂等新型药物的获批，“他汀+”组合再添新成员，降脂治疗进入新时代。尽管降脂药物层出不穷，但他汀类药物的基石地位依然稳固，其作为一线首选药物的核心地位始终未被撼动。
降脂药物的作用机制决定了他汀类药物在治疗路径中的根本地位。他汀类药物不仅可以实现源头降脂，直接减少胆固醇合成，还可以间接增加低密度蛋白受体（LDLR）的“数量”，进一步促进低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的清除：1）他汀类药物是羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶（胆固醇生物合成途径的限速酶）的可逆竞争性抑制剂，通过抑制HMG-CoA还原酶，使患者的甲戊酸途径受到抑制，从而导致下游产物和胆固醇合成减少。2）他汀类药物介导的细胞内胆固醇含量降低，导致肝脏和外周组织中LDLR上调，导致血液LDL-C降低。LDLR是LDL-C从循环中清除的主要途径，其合成已被证明与细胞合成的胆固醇量呈负相关。通过他汀类药物的这一机制，细胞胆固醇浓度下降，刺激更多LDLR产生，促进LDL-C从血液中清除，最终降低
人体中，PCSK9会与LDLR结合，使LDLR过早降解，导致其减少。而PCSK9抑制剂作用于单一靶点，可以与PCSK9结合，阻止LDLR降解，延长LDLR的寿命，进一步促进LDL-C清除降低LDL-C2,3。值得注意的是，真实世界研究显示，使用PCSK9抑制剂进行降脂治疗但未联用他汀等药物的患者，LDL-C降低百分比较两药联用的患者显著更低（50.4% vs 58.4%，P=0.004），降脂效果显著较差4。因此，在降脂治疗时，不可盲目抛开“提高LDLR的数量”而只谈“延长LDLR的寿命”，他汀类药物的治疗十分必要。
研究显示，他汀类药物和PCSK9抑制剂机制互补，具有协同作用（图1）5。体外研究证实，他汀类药物和PCSK9抑制剂mAb1在体外实验中显示出相加效应，即两者联合使用可以更有效地提高LDLR蛋白水平，他汀类药物与PCSK9抑制剂联合使用，比单独使用任一药物更有效地调节LDLR6。
图1 他汀类药物和PCSK9抑制剂机制互补，具有协同作用
一项发表在Stroke上的回顾性研究，纳入59588名因缺血性卒中（IS）住院的患者，研究数据来自国家医院住院登记、死亡登记、癌症诊断登记、处方药物购买登记以及药物特殊报销许可登记，处方药物的使用定义为出院后90天内购买药物。主要结局为患者的全因死亡率，次要结局是复合主要不良脑血管或心血管事件（MACCE）、MACCE组成因素、出血性卒中和脑出血。随访期间的他汀类药物使用情况以90天为间隔进行分析，中位随访时间为5.7年。研究结果显示7：
1）与未早期服用他汀类药物组相比，他汀类药物组12年全因死亡率显著更低（48.6% vs 56.8%，HR 1.37，95%CI 1.33–1.41，P<0.0001）。
2）与未早期服用他汀类药物组相比，他汀类药物组12年时IS复发率显著更低（24.0% vs 25.4%，sHR 1.13，95%CI 1.09-1.18，P<0.0001），结果说明，卒中后缺少他汀类药物治疗复发风险增加（图2）。
3）与未早期服用他汀类药物组相比，他汀类药物组12年时心血管事件死亡率显著更低（2.6% vs 4.2%，sHR 1.32，95%CI 1.27-1.37，P<0.0001），结果说明，卒中后缺少他汀类药物治疗死亡风险增加（图3）。
图2 卒中后缺少他汀类药物治疗复发风险增加
图3 卒中后缺少他汀类药物治疗死亡风险增加
无独有偶，2025 ISC公布了一项研究数据，共纳入7项观察性研究和2项随机对照研究，涉及1902例颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）患者。研究系统检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane等数据库，符合条件的研究比较了ICAS患者的降脂治疗（他汀类药物和PCSK9抑制剂）与标准治疗或安慰剂的效果。主要终点是卒中的发生率。研究结果显示，与无他汀类药物降脂治疗相比，他汀类药物治疗可降低48%的卒中风险（RR 0.52，95%CI 0.30-0.92）8。
此外，他汀类药物的安全性也是其成为降脂基石的保障。国家数据库分析显示，中国人群他汀类药物相关不良反应发生率为7.46%，其中肝脏和肌肉症状发生率均低于1.5%，应用他汀类药物整体安全性良好9。一项对176项研究共4143517例患者的荟萃分析显示，他汀类药物不耐受的患者占比仅为9.1%，90%以上的患者他汀类药物耐受性良好10。
他汀类药物不仅拥有坚实的循证证据和临床应用经验，其基石地位也得到众多国内外指南的一致推荐。
《中国血脂管理指南（2023年）》指出，他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，联合治疗应在他汀类药物基础上遵循有步骤的降脂方案（图4）11。
《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》推荐，急性冠脉综合征（ACS）或慢性冠脉综合征（CCS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，无论LDL-C基线水平如何，都应常规给予强化降脂治疗并达标维持，应首选他汀类药物12。
《2025 AACE成人血脂异常管理指南》指出，他汀类药物是一线选择，在血脂异常治疗中的基石地位无可撼动13。
《2025 ACC/AHA ACS管理指南》则推荐ACS患者使用高强度他汀类药物治疗以降低MACE风险14。
《2025 ADA糖尿病管理标准》指出，所有糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件一级预防的血脂管理，均推荐使用他汀类药物治疗15。
图4 他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石
此外，2025年11月发布的《2025年ESC/EAS血脂异常管理指南重点更新》再次巩固了他汀类药物的基石角色，指出应坚持以他汀类药物为基础的降脂治疗原则，他汀类药物是降低LDL-C和心血管风险的首选和基础治疗16。
小结
降脂新时代，PCSK9抑制剂等药物开启了靶点突破的新窗口，而心脑血管疾病治疗的未来是“基石强化”与“靶点突破”的协奏曲，他汀类药物治疗是累积心脑血管获益的关键。在卒中稳定期的管理策略中，他汀类药物的基石地位由其独特的双效降脂机制、降低卒中复发风险的坚实循证以及权威指南的明确推荐共同铸就。他汀类药物可从源头降脂，并在关键作用靶点与非他汀类药物协同增效，达到“双效驱动”的强效降脂效果，此外，他汀类药物可降低卒中复发风险。他汀类药物治疗得到国内外权威指南的一致高度推荐，是新时代AIS降脂管理获益的基石。
许予明 教授
中原名医，二级教授、主任医师、博士研究生导师
国家卫生健康委脑血管病防治重点实验室（共建）主任
中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会名誉主任委员
河南省卒中学会会长
河南省神经系统疾病质控中心主任委员
河南省医学会脑卒中分会主任委员
入选全球十万学者
在 Lancet Neurology、Brain、Annals of Neurology 等发表论文 300 余篇，总影响因子超 1000，H 指数 42
主持国家重点研发计划课题 1 项，国家自然科学基金重点项目 1 项、联合重点项目 1 项、重大研究计划培育项目 1 项、重大研究计划集成项目课题 1项、面上项目 2 项等。主编及参编专著 8 部，以第一完成人身份获河南省科学技术进步奖一等奖 1 项、二等奖 7 项，国家发明专利 2 项，实用新型专利 1 项
构建覆盖河南省 18 个地市 105 个县区的脑卒中防治及质量控制网络，建立 110 万余例脑卒中一级预防高危人群队列，2 万余例缺血性脑卒中急性期和二级预防队列，有效降低了脑卒中的发生率、复发率、致死致残率；国际上首次发现 Gordon_x0002_Holmes 综合征新致病基因 STUB1，为明确该病的致病机制及诊断提供依据；引进皮肤神经血管微活检技术，为小血管病及小纤维神经病的诊断评估提供新的途径；国际首先开展人胚胎干细胞来源的神经前体细胞治疗帕金森病临床试验，为帕金森氏病治疗提供更多希望；国际首先开展 NGF 治疗脊髓小脑共济失调临床试验，为 SCA 治疗提供更多选择
2013-2022 年全国神经内科领域学者论文学术影响力排名 TOP100 中名列第 25 位，入选全球学者库
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参考文献
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