作者：王明月-南昌三院

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第二章：都是生牛乳惹的祸

草原一直是王小鹏魂牵梦萦之地，心向往之，却求之不得，只能幻想着辽阔的草原与蓝天相接，牛羊相互追逐，牧人举鞭歌唱，“天苍苍，野茫茫，风吹草低见牛羊”。

二次下乡支边，王小鹏再次申请了内蒙古草原地区，所幸这次下派的地方终于遂了他的心愿。

清晨王小鹏走在草原上，清新的空气中夹杂着幽幽的芳草气息迎面拂来，让人全身舒服透顶。草丛中有许多粉红色、白色、黄色、蓝色等不知名的小花，还有活泼的小鸟儿唧唧喳喳的在草丛中跳跃，成群的牛羊悠闲的吃着青草，几匹骏马在草原上飞奔而过。眼前的一切让王小鹏流连忘返，乐不思蜀，真想把这副躯壳留下，永远不要再回到那充满消毒水味道的医院病房。

然“政治任务”还是要保质保量的完成，就在前几天当地医院住进来一个棘手的患者。

患者名曰赵五牧，男性，27岁，半年前出现发热，体温波动在38℃上下，发热持续2-3天后，体温会降至正常，数天后再次发热，如此循环，周而复始，伴有乏力、四肢酸痛。间断服用过退热药和抗生素，未正规治疗。3月前出现双下肢无力，易磕绊。2月前出现右手精细动作差，1周前左手亦出现类似右手的症状。整个病程中无肢体麻木，无大小便障碍。

体查：脑膜刺激征（-），大小鱼际肌、第一骨间背肌萎缩，双上肢近端4级，远端3-级；双下肢近端4级，远端3级，四肢腱反射（+），双侧深浅感觉对称，双侧病理征（-）。

肌电图提示：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经，运动传导速度减慢，潜伏期延长，CMAP波幅下降；双侧正中神经、尺神经、腓肠、腓浅神经感觉传导速度正常，SNAP波幅轻度下降；

腰穿脑脊液提示：白细胞50个，单核90%，蛋白1.7g/L，糖和氯化物在正常值下限；

患者梅毒、艾滋的筛查阴性，血糖、甲状腺正常，HCY、维生素B12正常，ANCA阴性，副肿瘤抗体、自身免疫抗体阴性；

青年男性+慢性病程+发热+周围神经损伤（运动纤维为主）症状，结合患者腰穿脑脊液结果，还是首先考虑感染性的周围神经病，患者的热型属于典型的波状热，波状热又是以布氏杆菌为代表，患者是草原地区牧民，故神经型布氏杆菌感染最值得怀疑。

接下来的诊断非常顺利，取患者血、脑脊液进行平板凝集试验（虎红平板RBPT），布氏杆菌抗人免疫球蛋白试验（Coombs），阳性结果验证了王小鹏的猜测。

虽然布氏杆菌感染可治，但杜绝感染源却极为不易，作为草原牧民，不可能与牛羊隔绝，即便治愈，还会重新感染，如何预防呢？为什么家里其他人没有感染，唯独一个20多岁的年轻力壮的小伙会被感染呢？王小鹏百思不得其解。

李五牧经过口服三联抗生素（多西环素+利福平+左氧氟沙星）治疗1月余后症状明显缓解，草原人朴实热情，邀请医生们去家中做客，王小鹏刚进院门，就看见李五牧把刚挤出的生奶喝了几口，王小鹏快步上前制止，但还是没拦住，马上询问家里的妻儿有无此习惯，李五牧的妻子答曰：她和儿子都没有喝生奶的习惯，挤出的奶都有专人定期来收，只是他丈夫有时会喝几口。至此为何一家人中只有年轻力壮的丈夫染此疾病，终于真相大白。

知识点：

布氏杆菌病，也称为波状热，是一种动物源性传染病。

周围神经系统病变可表现为颅神经炎、多发性神经根神经炎、Miller-Fisher综合征、马尾综合征及肌炎等，颅神经受损最易侵犯的是展神经和听神经，面神经次之。

神经型布氏杆菌病的诊断需要满足以下条件： 疾病的临床特征与已知的神经型布氏杆菌病的症状相符；典型的脑脊液改变(脑脊液细胞数增多,蛋白含量增加)；血、骨髓、脑脊液培养或恰当的血清学检查结果为阳性反应(血清凝集试验效价>1：160或脑脊液中任何阳性滴度)；恰当的治疗后临床症状改善；没有其他更恰当的诊断。

病原学检查：病原学检查(脑脊液、血、骨髓培养)有助于布氏杆菌病的诊断。在急性期取血液、脑脊液、骨髓等做细菌培养，培养阳性率较高。虽然诊断布氏杆菌的金标准是从血清等标本分离出布氏杆菌，但在很多文献报道其培养阳性率却不到50%。而对于神经型布氏杆菌病患者来说，其脑脊液细菌分离率还不足20%。

免疫学检查：主要有试管凝集试验(SAT)、平板凝集试验（虎红平板）、补体结合试验和布氏杆菌病抗-人免疫球蛋白试验(Coombs)。Coombs试验使不完全抗体与不可见抗原结合形成复合物，然后通过抗人球蛋白血清结合成块，直接可见，故凝集试验阴性者可做此检查，Coombs试验对于诊断布氏杆菌病的敏感性更高。

脑脊液检查：早期脑脊液改变与病毒性脑膜炎类似，蛋白和细胞数均轻度升高，细胞以淋巴细胞为主，而糖和氯化物正常，后期细胞数可中度升高，仍以淋巴细胞为主，糖和氯化物较正常水平低，类似于结核性脑膜炎。当脑脊液培养阴性时，脑脊液检测聚合酶链反应(PCR)可能是一个快速和准确诊断的最佳替代工具。

神经电生理检查：报道过38例布氏杆菌病患者，相比健康受试者，12例患者的肌电图与神经传导速度显示正中神经、腓神经、尺神经的运动神经传导速度下降，胫、腓神经的F波潜伏期延长、胫神经的远端潜伏期延长；正中神经、尺神经和腓神经的感觉传导速度下降。布氏杆菌是临床或亚临床周围神经病变的病因之一。

治疗原则为早治疗，一经确诊，应立即开始治疗。治疗时应选择能进入细胞内抗菌药物，且应采用联合治疗、足量、足疗程。成年人及9岁以上儿童，以往研究表明，神经型布氏杆菌病一旦确诊，及时给予积极抗感染治疗，大多数预后良好。

布氏杆菌为胞内寄生菌，普通抗生素很难进入细胞内杀死细菌，所以布氏杆菌难根治且容易复发，故选择的抗生素应具有较强细胞壁通透性及中枢神经系统渗透作用，多种抗生素联合应用，长疗程或多疗程治疗，推荐至少使用2种以上抗生素联合治疗。考虑到四环素的不良反应，9岁以下儿童不建议使用多西环素。目前主张3种抗生素联合治疗，如利福平、复方磺胺甲恶唑、头孢曲松钠等，总疗程不短于6周，根据病情，可酌情加用激素。

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