经历整个2月份的阴雨连天，3月份太阳终于苏醒，虽然还会时不时的打个小盹，但已不似2月份的常阴天。 一树春风千万枝，嫩于金色软于丝，树吐新芽，百花盛开，暖风和煦，阳光明媚，踏青游玩，心情大好，借此心境开启王小鹏医师的第二季。 因为读者绝大多数是神经科专业医生，故本季会适当增加专业比重，增加影像图片，压缩文字篇幅，拽文自然也会少些，以调和大多数读者口味。 由于专业比重增加，文体就有可能不伦不类，小说不像小说，病例不像病例，但目的如一，就是让专业通俗易懂，更接地气。 精彩回顾☟☟☟ |
作者：王明月-南昌三院
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第一章：不一样的三角形
花开花落、春去冬来，日复一日、年复一年，市人民医院神经内科一切如常，似乎没有任何变化。医生们每天门诊、病房、会诊，像一个永动机，按照相同的频率匀速运转。表面波澜不惊、涛声依旧，实则暗流涌动、危机四伏，稍不留意就会掀起滔天巨浪，即便侥幸逃脱，也会让你心有余悸、惊恐不已。
一日白皎在ICU会诊了一个脑桥横断
两日后，患者病情进行性加重，陷入昏迷，并且插了气管插管，给予了呼吸机辅助通气，ICU又一次请了神经内科会诊，恰巧那天是王小鹏值会诊班。
他快步走进ICU病房，看到患者床尾的头颅MRI片袋，顺手从袋中抽出片子，对着窗户光亮处一看，瞬间后背发凉，惊出一身冷汗。（见图1、图2）
图1 CT
图2 DWI
这时主管此患者的李道轩医生满脸堆笑的小步跑过来，说道：“又麻烦您们过来一趟，这个病人两天前白皎看过一次，明确是脑桥梗死，磁共振报告也是脑桥梗死，病情比较危重，患者家属似乎有放弃的念头，您看还有希望吗？”
“这个患者没做MRA吗？”王小鹏问。
“当时没做MRA，后来上了呼吸机，就更没办法做了。”李道轩回答。
“是啊，既有消化道出血，又有
“患者有无电解质紊乱？尤其是
“电解质我们每天都在监测，没有发生明显的紊乱，垂体加压素确实用过，但我们考虑到患者年龄快70了，可能合并冠脉、脑动脉的粥样硬化，垂体加压素有引起血压高、
“哎，都错了，白皎怎会如此大意，这个病人不是脑梗，是脑桥中央髓鞘溶解（CPM）！”王小鹏叹气道。
“怎么可能，脑桥中央髓鞘溶解一般发生在低钠血症患者快速补钠的过程中，而且这个患者的头颅MRI也没见到所谓的三叉戟征啊？”李道轩医生一脸惊讶，满腹怀疑。
“快速补钠后的CPM，只是CPM的原因之一，应用垂体加压素的部分患者也可能出现CPM，再者疾病不会按照教科书来生，影像更不会按照教科书来长，CPM的常见影像不是三叉戟，而是三角形，而且这个三角形的尖端向前。”王小鹏说道。
“当然这不能怪你们，是我们神经科和影像科的责任。”王小鹏又说。
之后，针对CPM给予了此患者激素冲击治疗，虽然留住一命，却依旧卧床，终身残疾，有明显后遗症。
白皎为此深深自责，当然即便能提前2天确诊，也不见得愈后会更好，但医生当久了，容易形成惯性思维，司空见惯，不以为然，害人害己。需警钟长鸣，时刻谨小慎微、如履薄冰。
知识点：
脑桥中央髓鞘溶解的影像读片要点如下：
1. 顾名思义，CPM以脑桥为中心，很少累及中脑和延髓；
2. DWI是最优序列，比其他序列更早、更清楚的显示CPM病灶；
3. 病灶最常见的形状并非所谓的“三叉戟”、“蝙蝠翼”，而是类三角形病灶，尖端朝前。
鉴别：脑桥或延髓的急性横断面梗死，病灶也是类三角形，但尖端朝后，类似心形，也称“心形梗死”。至于为什么，大家业余时间看脑桥、延髓横断面的血管分布图吧。
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