今天我们谈谈前庭性偏头痛。常见、陌生、熟悉、视而不见、诊断泛化，是今天主角的关键词。

病例概述

首先跟大家分享一个病例：

女性患者，60岁，以“发作性眩晕4年，再发5小时”主诉入院。患者每次眩晕持续数小时，眩晕发作时不能继续日常生活，无畏光畏声，无视觉先兆，发作时有时伴有头痛，有时不伴头痛，其中伴有偏头痛2次，休息后减轻。4年来共发作6-8次。

既往有头痛病史20年，其中有一部分偏头痛性质：一侧搏动性头痛，持续半天至一天，伴恶心呕吐，头痛评分4-5分，无视觉先兆、无畏光畏声，每年1-2次；另外一种紧张型头痛性质：全头部、颞部胀痛，伴恶心呕吐，无视觉先兆、无畏光畏声，头痛评分4-5分，持续时间2天左右；每年发作1-2次。

磁共振显示多发腔梗，脑电图正常；右心声学造影提示卵圆孔未闭；这样的病例诊断前庭性偏头痛（VM）可以吗？一起分析吧！

细说前庭性偏头痛

江河归海，皆出一源。先列出VM诊断标准的源头。2012年，国际Barany协会和国际头痛协会共同制定和发表了统一的概念“前庭性偏头痛”及其诊断标准，2013年，此疾病被编入国际头痛疾病分类第三版测试版的附录中，成为国内、外神经科和耳鼻咽喉科眩晕诊治领域研究的热点，在国内有泛化趋势。

图1 前庭性偏头痛的诊断标准（国际头痛协会和Barany协会2012年）

1. 什么是前庭症状？

前庭疾病国际分类（InternationalClassification of Vestibular Disorders, ICVD）的前庭症状包括：

➤ 自发性眩晕：内在眩晕（自身运动的错觉）和外在眩晕（视觉环境运动的错觉）；

➤ 位置性眩晕：发生在头位相对于重力变化之后；

➤ 视觉诱发性眩晕：由运动性视觉刺激诱发；

➤ 头动诱发性眩晕：发生于头动间期；

➤ 头动诱发性头晕伴恶心（这里所指的头晕是空间定向障碍感，不包括其他形式的头晕）

2. 怎样判断中度和重度前庭症状？

中度指的是前庭症状使患者的日常受到了干扰但不影响日常活动，重度指前庭症状导致患者不能继续日常活动。

3. 发作时间的怎样界定？

5分钟至72小时。大家还记得前庭性偏头通的发作时间所占的比例吗？数分钟占30%，数小时占30%，数天占30%，还有数秒的占10%，那这个数秒怎么计算呢？这里也有一个量化：反复短暂发作的总时间累计。

4. 偏头痛分类

说完了前庭症状，我们再说说偏头痛，先看看国际头痛学会第三版分类。

图2 国际头痛分类（ICHD-3）

大家看看偏头痛的分类，VM的偏头痛只包括国际头痛分类的1.1及1.2，无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。在偏头痛的先兆的诊断中包括视觉先兆，感觉先兆，语言和运动先兆，在前庭性偏头通中的先兆特指视觉先兆。

➤ 视觉先兆：视野中心的齿轮样图像并向左或向右扩散，边缘散光成交突出，一流完全或不同的暗点，通常持续5-20分钟，一般很少超过60分钟。

最后一点特别重要，不能用其他前庭疾病和ICHD解释的，也就是说前庭性偏头痛是一个功能性疾病，必须排除其他器质性病变、前庭疾病、头痛疾病等，比如枕叶梗死、短暂性脑缺血发作等。

5. 偏头痛的诊断流程

图3 偏头痛诊断流程图

6. 头痛的红色预警

头痛进行辅助检查的指征（头痛的红色预警）：

➤ 成年人尤其是50岁以后的新发头痛

➤ 有高凝风险的患者出现头痛

➤ 有肿瘤或艾滋病患者出现的新发头痛

➤ 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）

➤ 与体位改变相关的头痛

➤ 伴有发热

➤ 伴有视乳头水肿、神经系统局灶体征（出典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍

➤ 疼痛性质改变的

有以上情况的考虑偏头痛要慎重，首先要考虑器质性疾病。

病例分析

我们回到这个病例分析。

图4 病例分析

经过分析这个一眼看似肯定的前庭性偏头痛，是一个可能的前庭性偏头痛。总之，规范化的前庭性偏头痛诊断不仅对疾病治疗有重要意义，也能有效减少泛化诊断或诊断不足的弊端。

作者：陈丽；来源：“神经科学”公众号

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