偏头痛是头痛第二个最常见的原因,每年都会影响着大约15％的女性和6％的男性。《哈里森神经内科学》对偏头痛的定义和诱因､发病机制､诊断､临床表现及治疗等内容作了详尽的论述｡

偏头痛的定义和诱因

偏头痛是一种良性的､反复发作性头痛，伴随有其他神经功能障碍（表1）｡偏头痛的发生通常是有诱因的｡

表1 在500例病人中严重偏头痛的伴随症状

偏头痛患者的大脑对环境和感官刺激尤其敏感；偏头痛患者容易受到感官刺激。这种敏感性在女性月经周期会增加。头痛可以由不同的原因引起或者放大，包括眩光､强光､声音或者其他传入刺激及饥饿､过度压力､过度用力等刺激。患者若对这些特殊诱因有一定的了解则可有助于他们预防疾病的发生包括调整生活方式。

发病机制

感觉灵敏是偏头痛的特点，可能是由于位于脑干和丘脑的单胺能感觉控制系统出现功能障碍（图1）。

图1 调节传入感觉的脑干通路

1. 血管神经肽

在三叉神经和三叉神经核的血管终末，血管神经肽的释放激活了三叉神经核的细胞，尤其是基因有关的降钙素多肽（CGRP）。CGRP受体拮抗药在治疗急性偏头痛中有效。重要的是，二阶三叉神经元越过中线，由丘脑腹侧基底和腹后核进一步处理。然后再投射到导水管周围和下丘脑，倒过来这些系统也具有镇痛作用。其他脑干区域可能参与下调三叉神经痛包括蓝斑脑桥核和腹内侧核。

2. 神经递质5-羟色胺

神经递质5-羟色胺（5-HT；也称为血清素）在偏头痛中具有药理作用和其他数据点。约在60年前，二甲麦角新碱用来对抗5-HT某种外部的作用并且被用作预防偏头痛的一线药｡

3. 多巴胺

数据也支持多巴胺在偏头痛病理生理学的作用。大多数偏头痛症状可由多巴胺刺激引起。而且偏头痛患者多巴胺能受体高度敏感，打哈欠､恶心､呕吐､低血压和其他多巴胺能激动药引起的偏头痛症状证实不会影响非偏头痛患者。多巴胺受体拮抗药是偏头痛有效的治疗药物，特别是当与非肠道或其他抗偏头痛药同时使用时效果更好。

4. 离子通道

通过研究有家族遗传性偏瘫的偏头痛（FHM）家庭，鉴定了偏头痛的基因与离子通道有关，提示了膜兴奋性的改变容易导致偏头痛｡

功能性神经影像显示了偏头痛患者的脑干部位（图2）和丛集性头痛患者的接近下丘脑后部灰质部位（图3）的人类生理起搏器视交叉上核部位是参与原发性头痛的特定部位。

图2正电子发射断层成像（PET）的脑膜强化

图3急性丛集性头痛患者（A）的下丘脑后部灰质激活的正电子发射断层成像（PET）

诊断和临床表现

偏头痛的诊断标准中列出（表2）。以下指标需要高度怀疑偏头痛：偏头痛气味，包括在视野范围内或其他神经系统的闪光或曲线引起的视力障碍，仅仅在20%~25%的患者中会发生。

表2慢性偏头痛的简化标准

头痛日记对诊断很有帮助；也对评估残疾和治疗急性发作频率很有帮助。偏头痛发作的患者每天或几乎每天都会发生，最后演变为慢性头痛｡

偏头痛必须和紧张性头痛区分开来｡偏头痛最基本的特点是它具有一些相关症状，并且紧张性头痛是没有特点的。大多数头痛患者都会有偏头痛。非头痛性偏头痛患者会有复发的神经系统症状，经常会伴有恶心､呕吐，很少会有头痛。眩晕症状会很明显；估计1/3有眩晕症状的患者会诊断为偏头痛。

治疗

1.非药动学治疗 

偏头痛在一定程度上可以通过一系列非药动学方法来控制｡大部分患者受益于诊断明确和避免引起头痛的特殊因素。规律的生活方式､健康的饮食､规律的运动､规律的睡眠，避免过度饮用咖啡因和酒精都是有益的，并且避免压力的急剧变化。

2. 急性发作性偏头痛的治疗 

药物治疗主要依赖于一种或多种药物在偏头痛中的有效运用（表3）。患者的最佳药物选择取决于一系列因素。最重要的是疼痛的严重性。

表3 急性偏头痛的治疗

轻度偏头痛可以经常受口服药控制；平均有效率是50%~70%。严重偏头痛需要胃肠外治疗。在偏头痛治疗中1/3的药物是有效的：抗炎药物､5GHT1B/1D受体激动药和多巴胺受体激动药。

一般来说，头痛后应该尽快选择适当剂量的药物。由于没有症状或者症状减轻，需要在60分钟内进行额外的药物治疗，随后的初始剂量应该增加。偏头痛治疗必须个体化；对所有病人标准化治疗是不可能的。治疗方案需要不断完善，直到可以给患者快速的､完整的，症状逐渐减轻及最小的不良反应（表4）。

表4 急性发作性偏头痛的治疗的临床分级

3. 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 

非甾体类抗炎药可以明显减轻偏头痛的严重性和持续时间（表3）。事实上，许多未确诊的偏头痛患者自己服用非处方的非甾体类抗炎药。 早期偏头痛中一致认为NSAIDs是最有效的。 然而，抗炎药物对中度和严重的偏头痛的有效性要差一些。 联用对乙酰氨基酚､阿司匹林和咖啡因治疗轻中度偏头痛早已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准。联用阿司匹林和甲氧氯普胺与使用单剂量的舒马曲坦是有可比性的。NSAIDs重要的不良反应包括消化不良和胃肠刺激。

4. 5-HT₁受体拮抗药

（1）口服

刺激5-HT_1B/1D可以阻止急性偏头痛的发生。麦角胺和双氢麦角胺是非选择性受体拮抗药，然而曲谱坦是选择性的5-HT_1B/1D受体激动药。

大多数曲谱坦，5-HT_1B/1D受体激动药—那拉曲坦､利扎曲坦､依立曲坦､舒马曲坦､左米曲坦､阿莫曲坦和夫罗曲坦—现在都可以用来治疗偏头痛。目前在美国，利扎曲坦和依立曲坦是曲坦类中最有效的。头痛复发是另一个使用曲谱坦的重要限制因素并且至少大多数患者经常发生。

麦角胺可以非选择性的去刺激5-HT1受体。由于剂量过高可能会加重头痛，因此应该确定麦角胺非致恶心的剂量。除了麦角胺舌下含服，口服麦角胺剂量也应包括100mg咖啡因。治疗偏头痛平均口服麦角胺的剂量是2mg。麦角胺较曲谱坦更容易发生呕吐，但很少导致头痛。  

（2）鼻喷

最快的非注射用的可以自己实施的抗偏头痛治疗方法包括双氢麦角胺鼻腔喷雾剂､佐米曲坦鼻腔喷雾剂或者舒马曲坦。 

（3）胃肠外药物治疗

胃肠外给药如双氢麦角胺和舒马曲坦被FDA公认可以有效快速地治疗偏头痛。

双氢麦角胺的最高血药浓度时间于静脉注射后可以达到3分钟，肌内注射后达到30分钟，舌下含服可以达到45分钟。如果没有达到最高峰，舌下含服和肌内注射1mg双氢麦角胺可治愈80%~90%的患者。舒马曲坦，6mg，舌下含服，对70%~80%的患者有效。

5. 多巴胺拮抗药

（1）口服

应当考虑口服多巴胺拮抗药作为偏头痛的辅助疗法。

（2）注射

注射多巴胺拮抗药（如氯丙嗪､甲氧氯普胺､普鲁氯嗪）也能对偏头痛起到显著快速缓解。

6. 急性偏头痛的其他药物疗法

（1）口服

对乙酰氨基酚､氯醛比林和异美汀的组合，1~2粒胶囊，已经被美国食品及药物管理局归类为对治疗偏头痛“可能”有效。

（2）鼻喷

布托啡诺的鼻喷准备对于急性疼痛的治疗是可行的。与所有麻醉药一样，鼻喷布托啡诺的使用应受偏头痛患者的选择群体限制。

（3）注射

麻醉药对偏头痛的快速治疗有效。然而，这种方法对那些反复头痛的患者来说显然不是最理想的。麻醉药没有治疗潜在的头痛机制，而是用于改变疼痛的感觉。 此外，对采用口服麻醉药（如羟考酮或氢可酮）的患者，麻醉药上瘾极大的困扰偏头痛的治疗。建议麻醉药在偏头痛中的使用仅限于严重但不频繁的患者，对其他药物方法没反应的头痛。

7. 药物滥用性头痛治疗 

急性发作药物治疗，特别是可待因或含巴比妥酸盐化合物镇痛药，有加剧头痛频率的倾向，包括一个称为药物滥用头痛的难治的日常或接近日常的头痛的状况。这种状况可能不是一个单独的头痛实体，而是偏头痛患者对某类特定药物的反应。应当警告每周2天或2天以上头痛的偏头痛患者频繁使用镇痛药。

8. 偏头痛的预防治疗 

预防药物适合偏头痛发作频率增加或发作对无结果的疗法没反应或反应不好的患者。通常，预防疗法应当用于每月有5次或5次以上发作的患者。重大不良反应与这些药物的大量使用有关；而且，因为推荐剂量需要视情况而定，而不是针对偏头痛本身，确定剂量很难。

这些药物起作用的机制不清楚；似乎在偏头痛影响下，大脑敏感度降低。患者经常选择以一种低剂量疗法开始治疗；然后剂量逐渐增加，直到达到临床最大治疗效果。

表5列出的是能够缓解偏头痛的药物。药物必须每天服用，并且会有至少2~12周的延迟效应。

表5 偏头痛预防治疗

本文内容节选自《哈里森神经内科学》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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