作者：汕头大学医学院附属第一医院 黄文盛
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复视，可以简单地理解为一个东西看成两个，本人刚到神经内科时，碰到复视的患者，总是感到有些困惑，不知道从何入手。慢慢地看了一些书及文献，大致地对复视患者的评估有了一个初步印象，在此总结一下。
单眼复视还是双眼复视？
碰到复视的患者，首先要明确的是：患者是单眼复视还是双眼复视？
单眼复视是指，患侧眼看东西持续出现复视，即使另一只眼遮盖，复视仍然存在。
单眼复视一般是眼内本身的问题，如屈光系统（角膜、晶状体、房水）、视网膜等，还有一种情况可能是精神性疾病，更少见的是皮质病变。所以单眼复视一般得让患者到眼科就诊以排除眼内本身疾病。
双眼复视是指只有双眼同时睁开看东西时出现的复视，如果遮盖其中一只眼睛（无论患侧健侧），只剩一只眼睛看东西，复视消失。
双眼复视一般是因为眼球运动系统出现问题，也就是说，能引起眼球运动异常的病因，都可能引起双眼复视。可分为：核上性、核间性、核性、眼动神经（动眼神经、滑车神经、外展神经）、神经肌肉接头（如
复视由哪块眼外肌引起？
诊断眼位
当患者的眼肌麻痹比较严重时，通过体查发现患者哪个凝视方向出现问题，就可以知道患者是哪块眼外肌
各块眼肌主要的凝视方向可以用诊断眼位图来表示。如下面两个图：
SR：上直肌 IR：下直肌 MR：内直肌 LR：外直肌 SO：上斜肌 IO：下斜肌
之前一直搞不明白，上下直肌不是负责让眼球上下转动的吗，怎么在诊断眼位上是斜着向上/斜着向下的？后来看到了一个视频才明白。大家看一下下面这张MR片，人的眼眶外壁是向外斜的，所以人的双眼不是平行向前的，而是呈“V”字形，所以上下直肌引起的眼球运动也是斜着的。
当患者眼球各个方向活动障碍不明显时，可根据患者视物重影的具体表现来进一步评估。有几个原则可以帮助判断：
➤ 1、 水平复视（两个影像水平分离），是由内外直肌麻痹引起；垂直复视是由上下直肌、上下斜肌麻痹引起；还可以进一步询问分离的影像是否是斜向的，如果是斜向的，一般是斜肌引起。
➤ 2、 在瘫痪肌的运动方向上，影像分离最大。也就是说，复视在哪个凝视方向最严重（两个像分离最远），就是负责这个方向的眼肌瘫痪。例如：患者为水平复视，且向右凝视时，重影最明显，根据诊断眼位，可能是由于右眼外直肌/左眼内直肌瘫痪引起。
➤ 3、 在影像分离最大的位置上，虚像总是在外侧。瘫痪眼所看到的像称之为虚像，无论哪一块眼外肌瘫痪，在影像分离最大的位置上，虚像总是出现在最外侧。
继续上面那个问题，患者为水平复视，且向右凝视时，重影最明显，根据诊断眼位，可能是由于右眼外直肌/左眼内直肌瘫痪引起。那究竟是右眼外直肌还是左眼内直肌瘫痪呢？
我们可以让患者在向右凝视时，遮盖一只眼睛，遮盖哪只眼睛最外面（在这个例子中，指右侧）的像消失，这只眼睛就是瘫痪侧。假如遮盖右眼时最外面的像（右侧）消失了，那就是右眼外直肌瘫痪；假如遮盖左眼时最外面的像（右侧）消失了，那就是左眼内直肌瘫痪。
➤ 4、 一般来说，看近物复视明显提示内直肌麻痹；看远处复视明显提示外直肌麻痹（按我的理解，看近物两眼得会聚，所以得双眼内收，所以主要反映了内直肌功能）。
红玻璃试验
想要更为准确，可以让患者行红玻璃试验。让患者坐于半暗室内，头部固定在正直位，勿转动，右眼前放置红色透明镜片（或右眼红玻璃+左眼绿玻璃），检查者持光源站于患者正前面1m处，让患者双眼随光源向各个方向运动（诊断眼位的6或9个方向）。
复视患者将会看到一红一白（或一红一绿）两个灯光，红色的就是患者右眼所形成的影像。判断方法跟上面提到的一样，但是更为简单。具体分析如下图：
A：右外直肌麻痹；B：右内直肌麻痹；C：右下直肌麻痹；D：右上直肌麻痹
E：右上斜肌麻痹；F：右下斜肌麻痹
代偿头位
有的患者会通过改变头部位置来减轻复视，这种头部位置变化称为代偿头位。代偿头位有个简单的原则：头部向瘫痪肌运动方向转动/倾斜。
反过来，头部向瘫痪肌运动方向的反方向转动/倾斜，复视加重。
A：右侧外直肌麻痹，代偿头位是头部向右侧转动（跟右侧外直肌运动方向一致）；
B：右侧上斜肌麻痹，代偿头位是头部向左下方倾斜（跟右侧上斜肌运动方向一致，可以参照上面的诊断眼位图）
肌源性还是神经源性病变？
根据上面的一些检查方法判定哪块/几块眼外肌受累，结合患者病史、合并疾病、其他神经系统症状体征及相关辅助检查进一步判定是眼外肌本身病变还是眼外肌的神经源性病变（包括核上性、核间性、核性、周围神经、神经肌肉接头）。这一方面的内容太多，在此不展开。
（核间性、核性眼肌麻痹医脉通上有相关文章，有兴趣的大家可以看看《一劳永逸地弄懂核间性眼肌麻痹》、《关于眼动神经那些核团的故事》）。
眼球活动时出现疼痛、突眼、眼眶局部肿胀/占位、球结膜充血
另外要注意：甲状腺眼病主要引起的是眼外肌肌肉炎症及纤维化，所以其复视不是由于眼外肌瘫痪而是因为眼外肌“紧张”引起，诊断眼位的判断应该跟上面提到的相反。例如内直肌受累（内直肌无法松弛），其表现应该是眼球无法外展。其最常累及的是肌肉依次是：下直肌、内直肌、上直肌、斜肌，而外直肌极少受累
甲状腺眼病有一句英文可以辅助记忆：I’M SO glad I do not have thyroid disease. I代表下直肌，M代表内直肌，S代表上斜肌，O代表斜肌。
小结
➤ 遇到复视患者，首先评估患者是单眼复视还是双眼复视；
➤ 评估患者复视具体是由哪块/哪几块眼外肌受累引起，具体可结合诊断眼位、患者复视的特点、红玻璃试验、代偿头位等。
➤ 结合患者病史、合并疾病、其他神经系统症状体征及相关辅助检查进一步进行定位定性诊断。
参考文献：
1. Don C Bienfang. Overview of diplopia. https://www.uptodate.com/
2. Neuro-ophthalmology: Ocular Motor System. Lavin, Patrick J.M., Bradley's Neurology in Clinical Practice, 44, 528-572.e2
3. Paul W.Brazis, Joseph C.Masdeu, José Biller著. 王维冶,王化冰译.临床神经病学定位(第六版)[M].人民卫生出版社, 2012.
4. Baehr M, Frotscher M, Duus P著. 刘宗蕙，徐霓霓译[M].神经系统疾病定位诊断学:解剖、生理、临床（第八版）[M].海洋出版社, 2006.
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