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有严重肝病的慢性HBV感染患者的治疗
代偿性肝硬化患者的治疗
1、完全代偿性肝硬化患者的治疗可用与CHB治疗方案相似的Peg-IFN治疗（A1）。然而，同时也推荐进行额外的谨慎监测以预防和诊断肝脏失代偿（A1）。
2、在NAs治疗中，
3、对于肝硬化患者，NA治疗方案应长期使用（B1）。
4、尽管NAs治疗获得病毒学缓解，但也应强制进行HCC监测（A1）。
失代偿性肝硬化患者的治疗
1、失代偿性肝硬化患者最好选择专科肝病中心治疗，因为抗病毒治疗过程复杂，这些患者有可能成为
2、所有肝脏失代偿的HBsAg阳性肝硬化患者，无论其HBV DNA水平如何，都应进行抗病毒治疗（A1）。
3、失代偿性肝硬化患者禁用Peg-IFN（A1）。
4、在NAs治疗中，替诺福韦单药治疗为首选（A1）。在等待HBV DNA结果时，不应延缓抗病毒治疗。
5、对于肌酐清除率低（<50 ml/min）的患者，所有的NAs剂量都应进行调整（A1）。
6、对于失代偿性肝硬化患者，NA治疗方案应长期使用（B1）。
7、尽管NAs治疗获得病毒学缓解，但也应强制进行HCC监测（A1）。
慢性HBV感染再激活患者（包括慢加急性
1、HBV复制再激活的定义是，以往HBV DNA水平稳定或检测不到患者，或基线无HBV DNA但后检测到HBV DNA≥20,000 IU/mL的患者，其HBV复制明显增加（比基线水平高出≥2 log或新出现的HBV DNA≥100 IU/mL）（B1）。
2、肝炎复发（或加重）通常指的是血清ALT水平突增至>5 ULN或3倍基线水平（B1）。
3、应该排除肝炎复发的其他原因，如合并感染嗜肝病毒、毒素或药物（表10）（A1）。
4、病毒再激活的严重程度取决于潜在肝病的严重程度，一旦ACLF病情加重，预后会更差（A1）。
5、NAs应立即开始使用，不能延缓或等待HBV DNA结果出来再进行（A1）。
6、对于严重肝衰竭（如MELD>30）的患者，应考虑进行肝移植（B1）。
7、NAs治疗2周后应评估HBV DNA水平的减少程度；若为<2 log，则表明预后较差且患者应该考虑肝移植（B1）。
慢性HBV感染的HCC监测
1、对于慢性HBV感染的高危人群，推荐进行HCC监测（B2）。
2、目前HCC风险预测评分可以对慢性HBV感染患者的HCC风险进行准确分级，也可以用于确定监测的目标人群（B1）。
3、HCC发生率监测阈值应该依据每个国家的经济情况而个体化制定（B1）。
4、HCC监测过程应该检查USG和AFP水平（B2）。
5、建议每6个月监测一次USG和AFP（B2），对于肝硬化和HCC风险较高的患者则应每3个月监测一次（C2）。
6、在US筛查中发现的可疑病变应该定期进行增强CT和MRI检查（A1）。对于有HCC恶化可能的晚期肝硬化患者，也推荐进行增强CT和MRI检查（C2）。
7、所有肝硬化患者都应进行CECT或CEMRI检查（B1）。
肝移植后乙肝复发的预防和治疗
1、在肝移植术前应该使用抗病毒药物（替诺福韦或
2、终身预防性治疗是必要的（A1）。
3、对于低风险患者（如移植时HBV DNA检测不到），可以使用无HBIg治疗方案。高效NAs（恩替卡韦或替诺福韦）应该终身使用（B1）（图6）。
图6：LT后HBV移植物复发的预防
4、对于高危患者（LT时HBV DNA水平检测不到、出现耐药HBV、HIV或HDV感染、LT时出现HCC或抗病毒治疗依从性较差），应该在无肝期静脉注射10,000 IU HBIG，之后每天肌肉注射/静脉注射600-1000 IU，共7天，之后换为每周注射一次，持续3周，然后每月注射一次，直至抗-HBs水平>100 mIU/ml持续1年。1年后，HBIg可能要停用。高效NAs（恩替卡韦或替诺福韦）应继续同时使用。
特殊人群慢性HBV感染的治疗
HBV和HIV合并感染
图7：HIV感染患者CHB感染的预防
1、对于HIV/HBV合并感染患者，在开始联合抗病毒治疗时，HBV合并感染会加速免疫和临床进程，并增加肝毒性发生风险，而HIV感染会增加肝炎事件、肝硬化和慢性HBV感染相关晚期肝病的发生风险（A1）。
2、因为HIV-HBV合并感染患者的肝病进程更快，所以不管其免疫学、病毒学或组织学情况如何，应该早期考虑进行抗-HIV和抗-HBV双重治疗（B1）。
3、应该积极使用替诺福韦联合
4、对于高度选择的合并感染患者，可以使用Peg-IFN（B1）。
5、拉米夫定、恩替卡韦和替诺福韦可以积极用于HIV和HBV的治疗，但因为HIV有耐药风险，禁止单药用于合并感染患者的乙肝治疗（A1）。因此，在开始用这些药物治疗HBV感染前，所有HBsAg阳性患者都应该进行HIV监测（A1）。
7、无保护性HBsAb滴度的HIV感染成人患者应该进行疫苗接种（A1）。
8、对于HBV-HIV合并感染患者，开始应该进行HBV疫苗接种；对于未能获得保护性抗-HBs滴度（>10 mIU/ml）的患者，推荐用双倍剂量和/或3-4次注射（0、1、6和12月）进行再次接种（B1）。
HBV和HCV合并感染
图8：HBV-HIV合并感染患者的治疗
1、在决定治疗方案前确定个体病毒感染的病毒载量，以及主要感染病毒，并在之后据此对患者进行治疗（B1）。
2、对于有HCV病毒血症的HBV-HCV合并感染患者，可以用与HCV单一感染相同的标准来选择抗病毒治疗（A1）。
HBV和HDV合并感染
1、对于HBV和HDV合并感染患者，确定主要感染病毒很重要，患者应该使用Peg-IFN-α治疗12-18个月。在治疗前后6个月应该对患者进行监测（A1）。
卫生保健人员（HCW）
1、慢性HBV感染不应该将医药、外科、牙科或全科医学相关的实践或研究人员排除在外（A1）。HCWs不应被孤立或歧视，应该鼓励其进行检查和治疗（A1）。
2、HCWs和医药、外科、牙科或全科医学等领域的血栓应该接受HBV感染筛查。检查应包括HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc的血清学方法（A1）。
3、所有未感染的HCWs和学生都应接受乙肝疫苗接种，同时确认其免疫状态（A1）。
4、所有卫生保健环境都应该严格遵循标准预防措施，以保护患者和HCWs（A1）。
5、对于执行极易被感染操作的HCWs（列于第一类活动；表11），应该由专家根据其执行的操作以及对其实践进行前瞻性监测后对其做出指导（B1）。个体状态取决于治疗应答情况。
6、对于HBV感染HCWs，若至少每6个月定期规律检测结果显示HBV病毒载量低（<1000 IU/mL）或检测不到，则可以进行易感染操作（B1）。
未完待续。。。
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