医脉通编译，转载请注明出处
>>>>>>>《2015APASL乙肝管理指南》推荐要点（一）
慢性HBV感染目前可用方案的疗效、治疗应答预测因子、治疗中的随访和停药原则
NAs治疗应答的结果和预测因子
1、初治患者可使用TDF 300mg/d（A1），ETV 0.5mg/d（A1），ADV 10mg/d（A2），LdT 600mg/d（A2）或LAM 100mg/d（A2）治疗。
2、TDF或ETV是NAs的首选用药，应作为一线治疗（A1）。
3、在NA治疗期间，应该每3个月监测一次HBeAg、抗-HBe（对HBeAg阳性患者）和ALT水平（A1）。
4、使用低基因屏障药物（
5、若使用TDF或ADV治疗，则至少每3个月监测一次肾功能和骨密度（A1）。
6、使用替比夫定或克来夫定治疗时，应对肌肉症状和肌肉无力进行监测（A1）。
7、对于无肝硬化的HBeAg阳性患者，NA治疗的最佳时间还不明确，至少1年后可以停药（A1），但在HBeAg血清转换、PCr检测不到HBV DNA、ALT水平持续正常后，再额外治疗3年后停药会更好一些（C1）。
8、对于HBeAg阴性的CHB患者，NA治疗的最佳时间还不明确。对于无肝硬化的患者，在以下两种情况下可以停药：（1）HBsAg消失，伴抗-HBs血清转换或HBsAg清除后巩固治疗至少12月（B1）；（2）治疗后至少2年（隔6个月检测一次、共三次）检测不到HBV DNA（B1）。
9、患者停用NAs后，最初三个月每月监测，随后每3-6个月监测是否有复发（A2）。
10、对于肝硬化患者，若有细致的停药监测计划，也可考虑停用NA（A1）。
IFN治疗应答的结果和预测因子
1、初治患者可用Peg-IFN-a2a 每周180μg，或Peg-IFN-a2b每周1-1.5μg/kg（A1）。
2、对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，推荐使用Peg-IFN治疗48周（A1）
3、对于Peg-IFN治疗的患者，应该每月监测一次
4、在HBV基因型A和D感染的流行地区，对考虑使用IFN治疗的患者应该行HBV基因分型（A1）。
5、对于HBeAg阳性患者，治疗6个月和12个月、治疗后6个月和12个月应检测HBeAg、抗-HBe抗体和血清HBV DNA水平（A1）。每3个月检查一次HBsAg水平（A1）。
6、对于用Peg-IFN治疗的HBeAg阳性患者，血清HBsAg水平没有降至20,000 IU/mL以下（基因型B和C），或治疗12周血清HBsAg水平没有任何的降低（基因型A和D感染）、治疗24周血清HBsAg水平没有降至20,000 IU/mL以下（基因型A-D感染），则应该考虑停用Peg-IFN治疗（B2）。
7、对于HBeAg阴性患者，治疗6个月和12个月、治疗后6个月和12个月应检测血清HBv DNA水平（A1）。每3个月检查一次HBsAg水平（A1）
8、对于HBeAg阴性患者，尤其是基因型D感染患者，在Peg-IFN治疗3个月时血清HBsAg水平没有任何的降低、血清HBV DNA水平降低没有超过2 log10 IU/mL，则应考虑停用Peg-IFN治疗（B2）。
肝硬化前期CHB的一线治疗策略：NAs或IFN或联合治疗
1、当治疗目标是在规定疗程治疗后获得持续性应答时，一个疗程Peg-IFN可能是最合适的一线治疗方案，而NAs则需要长期服用（B2）。
2、对于HBeAg阳性且HBeAg血清转换几率高的患者，主要推荐采用Peg-IFN治疗48周一个疗程（B1）。同时HBeAg阴性患者也可采用以上方案，因为实际上这是在有限疗程治疗后有可能获得持续应答的唯一选择（B2）。
3、尽管与NAs相比，Peg-IFN不会出现耐药且治疗后应答率也较高，但Peg-IFN的优点仅体现在一部分患者身上，尤其是对于ALT水平高、血清HBV DNA低中水平的患者。为了增加治疗获益的患者比率，并减少不良事件的发生，需要对患者进行细致筛查和个体化治疗决策（A1）。
4、有关IFN与NAs的优点、不良事件和使用不便等信息应该全部提供给患者，因此患者可以参与治疗决策（A1）。
5、经证明，Peg-IFN与NAs（如拉米夫定、恩替卡韦和替诺福韦）同时联合是安全的，但推荐之前其安全性还需要通过一些大型研究来证实（B2）。
6、在NAs治疗应答后加用Peg-IFN降低病毒载量的序贯联合治疗方案，有研究显示是安全的，比起单药治疗会提高血清转换率（B2）。这些方案还需要通过大型试验来证实。
7、对于治疗中血清转换为抗-HBe的HBeAg阳性患者，可用一种NA进行有限治疗。然而，治疗前并不能预知治疗持续时间，因为这决定于HBeAg血清转换和抗-HBe血清转换后继续治疗的时间（A1）。
8、对于治疗后不能获得持续性病毒学应答和需要扩展治疗的患者，如没有实现HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，需要用NAs进行长期治疗（A1）。
9、一线长期单药治疗应该首选强效耐药的药物，即替诺福韦或恩替卡韦（A1）。
10、对于接受恩替卡韦或替诺福韦的NA初治患者，使用两种NAs从头联合治疗的优点还没有数据可以证实（C2）。
慢性HBV感染治疗失败的管理
图4：耐药相关逆转录酶基因突变
图5：NA治疗长期研究中抗病毒耐药的累计发生率
1、解决耐药问题最好的方法是对患者指导以进行预防，包括疾病并发症、选择高效高耐药屏障的药物（恩替卡韦和替诺福韦）（A1）。
2、对于接受低耐药屏障药物（拉米夫定、替比夫定和阿德福韦）治疗的患者，应该定期监测病毒学突破（A1）。
3、有病毒学突破的患者，HBV DNA水平从最低值增加至超过1 log IU/mL，应该注意患者的依从性问题。依从性良好的患者，应该用验证方法合理检查并确定患者的基因型耐药情况。应该尽早制定挽救治疗方案以防耐药的发生（A1）。
4、对于出现LAM或LdT耐药的患者，可换为TDF（A1）。
5、对于ADV治疗出现耐药的患者，之前未用拉米夫定，可换用ETV或TDF单药治疗（A1）。
6、对于拉米夫定/替比夫定耐药后用ADV挽救治疗也出现耐药的患者，可换用TDF单药治疗（B1）。
7、对于ETV耐药患者，可换用TDF治疗（B1）。
8、对于出现多药耐药突变（A181T+N236T+M204V）相关耐药的患者，可联合使用ETV和TDF治疗（C2）。
未完待续。。。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
