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70岁男性，因持续性恶心及虚弱就诊，有冠心病、高血压及抑郁病史。患者1周前出现恶心及腹部疼痛，并进行了幽门螺旋杆菌相关溃疡疾病治疗，现用药物包括低剂量阿司匹林、硝苯地平、奥美拉唑、阿莫西林、氟西汀及克拉霉素。诊室血压为90/60 mmHg，心率为100次/分，基础代谢功能检查结果如下：

血尿素氮：35 mg/dL

肌酐：3.8 mg/dL

血钾：4.8 mEq/L

患者发生肾功能损伤最可能的原因是？

A. 过敏性间质性肾炎

B. 普伐他汀与克拉霉素相互作用

C. 普伐他汀与硝苯地平相互作用

D. 硝苯地平与克拉霉素相互作用  

硝苯地平与克拉霉素相互作用最有可能导致该患者的肾衰竭。克拉霉素能够作用于细胞色素P450系统，影响药物代谢，导致严重的药物相互作用。患者所用的克拉霉素抑制了细胞色素P450同工酶3A4（CYP3A4），进而抑制了钙拮抗剂硝苯地平的代谢，导致患者发生低血压。虽然很多研究记录过这一不良反应，但并没有引起临床医生的足够重视。

最新报告是来自于加拿大安大略省的一项大型回顾性队列研究，受试者为平均年龄76岁的老年人，在服用钙拮抗剂（氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、地尔硫卓或维拉帕米）同时使用克拉霉素（n=96226）或阿奇霉素（n=94083）。结果发现，联用克拉霉素与钙拮抗剂患者的入院与急性肾损伤风险（OR，1.98; 95% CI, 1.68-2.34）近乎是联用阿奇霉素患者的2倍。与地尔硫卓及维拉帕米使用者相比，二氢吡啶类钙拮抗剂组患者风险最高，硝苯地平组风险增加尤为明显（OR, 5.33; 95% CI, 3.39-8.38）。

2011年的一项案例交叉研究发现了相似结果，受试者为≥66岁且长期（15年以上）使用钙拮抗剂的患者，因低血压与休克入院治疗。研究者分析了受试者入院前7天的大环内酯类抗生素使用相关风险。结果显示，红霉素与低血压的关系最为密切（OR, 5.8; 95% CI, 2.3-15.0），但是克拉霉素也属于高危药物（OR, 3.7; 95% CI, 2.3-6.1），阿奇霉素相关风险增加不明显（OR, 1.5; 95% CI, 0.8-2.8），因此研究者推荐使用大环内酯类抗生素时首选阿奇霉素。

除了与钙拮抗剂的联用风险以外，克拉霉素与他汀产生明显的相互作用，尤其是洛伐他汀与辛伐他汀（经CYP3A4代谢）。而近期的一项大型非CYP3A4代谢他汀健康数据库分析发现，罗素伐他汀、普伐他汀与氟伐他汀（不需CYP3A4代谢）等低危他汀与克拉霉素联用也增加了急性肾损伤或高钾血症入院风险与全因死亡风险。

克拉霉素可升高格列吡嗪与格列本脲水平，进而导致低血糖症。该药还可与秋水仙素发生严重的相互作用，且有多例死亡报告。

关于克拉霉素，医生需要知道什么？

♥ 克拉霉素可与他汀发生严重相互作用，尤其是辛伐他汀/洛伐他汀；

♥ 克拉霉素可与钙拮抗剂发生严重相互作用；

♥ 克拉霉素可升高格列吡嗪与格列本脲水平，导致低血糖症；

♥ 克拉霉素可与秋水仙素发生严重相互作用；

♥ 目前报道的克拉霉素相关严重药物相互作用有82种；

♥ 需对患者应用大环内酯类抗生素时，优先考虑阿奇霉素，因其药物相互作用风险最低。

医脉通编译自：Is a Drug Interaction the Reason for This Patient's Acute Renal Failure? Medscape. March 16, 2015

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