河北省人民医院 郭艺芳 

2015年美国心脏学会（AHA）科学年会公布了SPRINT研究结果。因为强化降压组患者获益显著，本研究于今年9月份提前终止，并在国内外引起了广泛关注与争论。详细数据的公布，有助于我们进一步了解此研究的临床含义以及对降压治疗策略可能产生的影响。

一、SPRINT研究的基本信息

SPRINT研究全称“收缩期血压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）”。采用多中心、随机化、单盲设计，实际纳入9361例患者。受试者纳入标准：年龄≥50岁；收缩压≥130mmHg；至少包括一项其他危险因素：临床型或亚临床型心血管疾病（不含卒中）、慢性肾脏病[CKD，估计肾小球滤过率（eGFR）20-59 ml/min/1.73m2]、Framingham评分10年心血管风险≥15%、年龄>75岁。排除标准：需要特定药物治疗的高血压、体位性低血压、继发性高血压、大量蛋白尿、糖尿病、卒中病史、多囊肾、终末期肾病（eGFR＜20ml/min/1.73m2）、近3个月内发生心血管事件或住院、近6个月内发生症状性心衰或LVEF＜35%；预期寿命不足3年，等等。

主要复合终点包括首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡；二级终点包括全因死亡率、肾功能减退、终末期肾病、痴呆、认知功能减退、缺血性小血管脑病。

受试者被随机分为两组，其收缩压目标值分别为＜120 mmHg或＜140 mmHg。研究期间两组血压差异至少10 mmHg。为达到此目标，可以根据患者的具体情况选择以下降压药物：ACEI、ARB、直接血管扩张剂、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂、β受体阻滞剂、缓释CCB、α受体阻滞剂。原计划随访4-6年，预期于2018年结束研究。因强化降压组患者获益显著，本研究于2015年9月份提前终止，实际平均随访3.26年。

研究结果显示，在整个随访期间，强化降压组和标准降压组患者实际达到的平均血压水平分别为121.5 mmHg与134.6 mmHg，两组差值13.1 mmHg，达到了研究设计的要求。（ACCORD研究中两组受试者血压控制目标分别为＜140 mmHg与＜120 mmHg，研究结束时两组患者实际血压分别达到133 mmHg与119 mmHg。两项研究实际血压控制情况相似）。两组患者主要复合终点事件发生率分别为5.2%与6.8%（p＜0.001）。单个终点中，心衰发生率分别为1.3%与2.1%（p=0.002），心血管死亡率分别为0.8%与1.4%（p=0.005），任何原因死亡率分别为3.3%与4.5%（p=0.003）。两组患者之间心肌梗死、急性冠状动脉综合征以及卒中的发生率均无统计学显著性差异。两组间严重不良反应事件发生率无显著差异（38.3%对37.1%，p=0.25）。

二、研究结果评析

既往ACCORD研究与SPS3研究分别探讨了强化降压对糖尿病患者与缺血性卒中患者临床预后的影响，所以SPRINT研究将这两类患者排除在外。

总的来看，SPRINT研究再次论证了积极降压治疗可以为高血压患者带来显著的临床获益。本研究共纳入9361例高血压患者，随访期间发生主要终点事件数量达到564例，虽然提前终止了研究，但终点事件数量较多，具有足够的统计学效能。从发生终点事件的绝对数值更能体现出本研究中强化降压组的获益情况：4678例强化降压组患者与4683例标准降压组患者发生主要终点事件数量分别为243例与319例，这就意味着在为期3.26年的随访期间，强化降压治疗避免了76次主要终点事件，NNT=61。强化降压组死亡155例，标准降压组死亡210例，NNT=83。这些数据充分体现出对于与本研究受试者基线特征相似的高血压患者，强化降压治疗可以产生显著的临床获益。

然而，与既往的强化降压治疗试验不同的是，本研究中强化血压控制并未降低卒中事件（1.3%对1.5%）、心肌梗死（2.1%对2.5%）与急性冠脉综合征（0.9%对0.9%）的发生率，其主要复合终点的减少主要是由心衰与心血管死亡所驱动的。这一现象令人费解。特别是卒中事件无显著减少，此现象尚待深入分析。众所周知，在以糖尿病患者为对象的ACCORD研究中，虽然强化降压治疗并未减少主要复合终点事件的发生率，但强化降压组患者卒中发生率显著降低。鉴于大量研究均证实严格控制血压可以有效降低卒中风险，因此ACCORD研究结果更符合降压获益的一般规律。

在亚组分析中，所得到的数据也不易理解：既往无慢性肾病的患者、年龄≥75岁者、男性、非黑人、既往无心血管疾病、基线收缩压较低的亚组均因强化降压而显著获益，但与之相对应的亚组无显著获益。这些亚组间的差别难以用基线危险水平来解释。

尽管SPRINT研究的确切临床含义尚待深入分析，但本研究结果无疑为积极的降压治疗策略增添了一个分量较重的砝码。在临床实践中，对于能够较好耐受降压治疗且不需要过于复杂的治疗方案者，将血压降至比140 mmHg更低的水平或许是合理的。然而个人认为，仅此一项研究尚不足以导致高血压防治指南中关于降压治疗目标值的推荐发生根本性改变。多数患者仍应以＜140 mmHg为初步降压目标，部分高危患者可以考虑将血压控制在130 mmHg以下。虽然两组受试者严重不良反应事件发生率无显著性差异，但不可忽略的是，强化降压组患者发生低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损伤或肾衰的风险均显著增高。这些都是在临床实践中需要重视的问题。

鉴于上述分析，目前证据尚不足以将收缩压＜120 mmHg作为多数高血压患者的降压治疗目标值。

专题报道>>>2015年美国心脏协会年会（AHA2015）

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