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第一部分：[图文]LDL-C异常的管理（一）：特别注意事项

他汀不耐受患者替代疗法

他汀不耐受的患者可以选择但不限于以下药物降低LDL-C，包括：

◇烟酸（烟酸缓释剂）：烟酸是维生素B复合物，能改变血液循环中的LDL颗粒数。高剂量（2g/d）的烟酸单一疗法降低LDL-C水平高达16％。它也可以提高HLD-C水平，降低甘油三酯和其他非HDL-C的水平。由于副作用包括肝毒性和脸红，剂量不应超过2g/d。

◇胆固醇吸收抑制剂（如依泽替米贝）和胆汁酸螯合剂（BAS）（如考来维仑）：胆固醇吸收抑制剂阻断肠道对胆固醇的吸收，而BAS与胆汁酸结合以防止胆固醇的重吸收。这些药物通常作为他汀类药物的“辅助”，但也可以单独使用。依折麦布单药治疗可降低胆固醇15％～21％；BAS单一疗法可降低LDL-C水平10％～20％（考来维仑，15％～20％）。这两种类型的药物都有胃肠道不良反应。需要注意的是，BAS可以提高基线甘油三酯水平≥300mg/dl和Ⅲ型高脂蛋白血症患者的甘油三酯水平。

◇前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂：这是一类降低胆固醇的新型注射药物，通过阻断PCSK9减少肝脏中LDL-C受体数量的作用，使得更多的受体能够清除血液中的LDL-C，从而降低LDL-C水平。

2015年7月25日，美国FDA批准了第一个PCSK9抑制剂alirocumab（Praluent），与饮食治疗相结合，用于他汀药物最大剂量耐药的杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）成年患者，或临床上有动脉粥样硬化CVD（如心脏病发作或卒中）的患者。在临床试验中，接受alirocumab治疗的患者LDL-C水平的降低36％～59％。最常见的副作用是局部瘙痒、炎症、疼痛或注射部位瘀斑、鼻咽炎和流感。

许多患者说，他们想用一种“天然”产品降低胆固醇水平

除了限制饮食中的胆固醇，多种食品和食品组分可以帮助降低LDL-C，包括：

◇植物甾醇和甾烷醇在肠道与胆固醇竞争吸收。每日摄入2g可降低LDL-C约10％（这个摄入量大大超过一半饮食的摄入量）。

◇鱼油，特别是ω-3脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）二十二碳六烯酸（DHA），每日大剂量摄入（2-4g/d）可以降低甘油三酯水平（25％-30％），但不降低LDL-C水平。对于总体心血管健康，美国心脏协会建议增加饮食中鱼类ω-3脂肪酸的摄入，如鲭鱼、鲑鱼、鲱鱼、沙丁鱼和湖鲑鱼。

◇红曲米是用红曲在大米中培养发酵而成的。红曲米在中国用作食品防腐剂/着色剂和米酒制作原材料。发酵产生莫那可林，莫那可林K在化学上与洛伐他汀相同。中国的临床试验显示，每天摄入2.4g红曲米可使LDL-C降低22％。其它副产物包括桔霉素，是一种真菌毒素，它与肾毒性风险增加，可能与致突变作用有关。

其他特殊人群的血脂异常

艾滋病毒感染者

抗逆转录病毒治疗（ART）已经改变人类免疫缺陷病毒（HIV）的感染进程，它不再被认为是致命的疾病。然而，由于该病毒本身和ART的副作用，并且患者生存期增加达CVD好发年龄，HIV患者的CVD风险也会增加。

HIV人群的CVD风险分层应基于应用于普通人群的评估工具（如FRS），但应考虑增加一个风险级别。

建议他汀类药物作为控制LDL-C升高的一线药物；然而，必须在治疗开始前考虑他汀类药物与ART和其它药物之间的相互作用。

孕妇

发育中的胎儿需要胆固醇，特别是中枢神经系统。虽然还没有最终的数据，FDA已经将上市的他汀类药物列为妊娠期用药分级X级（禁忌）。

重要的事项包括：

◇所有女性应该在怀孕前检测血脂。打算怀孕或正在哺乳的妇女，应停止使用他汀类、贝特类药物和/或烟酸。

◇BAS被列为FDA妊娠期用药分级C级，一般认为在妊娠期间安全应用。鱼油也被归类为妊娠用药分级C级，并可以在妊娠期使用；然而，它们不降低LDL-C水平。

◇许多临床医生选择在妊娠期停止所有降脂治疗，包括家族性高胆固醇孕妇（FH）。

◇妊娠合并FH和/或LDL-C水平显著高于基线水平的患者可考虑转诊到脂质专科。

肾脏病患者

CKD被认为是CVD的独立危险因素，但一些（并不是所有的）临床研究表明，他汀类药物治疗可使该群体获益，特别那些接受血液透析的终末期肾病（ESRD）患者。

他汀类药物的选择基于这些CKD患者的最小肾清除率。注意以下几点：

◇阿托伐他汀和氟伐他汀：这些药物通过肾脏排泄最少。

◇辛伐他汀和洛伐他汀：一般来说，肾小球滤过率（GFR）＜30mL/min/1.73m²的患者要减少50％剂量。（起始剂量辛伐他汀5mg/d；洛伐他汀，20mg/d）。

◇普伐他汀：严重肾病者起始剂量10mg/d。

◇瑞舒伐他汀：起始剂量5mg，GFR＜30mL/min/1.73m²的患者用量不超过10mg。

◇匹伐他汀：中度至重度肾功能损害和血液透析的ESRD患者，起始剂量1mg/d，不超过2mg/d。

老年患者

2013ACC/AHA指南指出，多数包括他汀类药物治疗的临床和观察性研究都没有纳入老年患者。然而，近期开始的研究包括了这一人群（如，美国国家卫生研究院[NIH]心血管健康研究纳入了≥65岁的参与者）。

风险分层方案和风险评估工具可能夸大CVD风险，因为高龄会对这些评价方法造成影响。

需要考虑以下几点：

◇研究表明，降脂药物尤其是他汀类药物用于老年患者认为安全。

◇评价多重用药和合并症有助于指导降脂药物的选择。

◇老年患者肌肉量较少，因此他汀性肌病的风险增加。

儿童患者

美国儿科学会（AAP）建议早期识别和控制青少年（年龄9-11岁）的血脂异常。

AAP表示，对于10岁或以上的孩子，以下情况应当给予药物治疗：

◇在6个月的生活方式干预后LDL-C≥190mg/dl；

◇在6个月的生活方式干预后LDL-C水平为160-189mg/dl，伴有早发CVD家族史，或至少有一个高级别危险因素/条件，或至少2个中等级别的危险因素/条件。

医脉通编译自：Merle Myerson. Management of LDL-C Dyslipidemia: Special Considerations and Select Populations. Medscape. Aug 5, 2015.

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