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通常来说，血脂异常的治疗目标集中在将降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在特定目标水平。2013年，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了指南，不再推荐将LDL-C降到特定的数值。

尽管ACC/AHA改变了胆固醇的管理，现有的指南和推荐仍包含以LDL-C目标水平为基础建立的风险评分，如Framingham风险评分（FRS）。因此，针对胆固醇指南的争论仍在进行中。然而，所有的指导方针一致认为降低LDL-C水平是降低心血管疾病（CVD）风险的关键。

下图为多层螺旋CT扫描影像，显示一名冠状动脉疾病（CAD）和高胆固醇血症的老年患者左前降支中段近端有钙化和脂肪斑块。

一、心血管风险方案

心血管风险预测方案帮助临床医生确定存在冠状动脉心脏病（CHD）风险的患者，并进行风险分层，识别那些能从治疗中获益的人群。通常采用以FRS为基础的风险评分来评估风险（危险因素包括年龄、高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]，吸烟，糖尿病和高血压）。然而，因为使用较高的c-statistic（一种测量或模型的预测准确度）评估，其他的风险评分和公式的发展也而表现出更好的准确性和辨别力（如，Reynolds风险评分，也考虑家族史和某些炎症标志物的测量）。

下图的表格对比了FRS、Reynolds风险评分和ACC/AHA汇集队列风险评估方程——三种常用的CVD风险评估方案。

（ACC/AHA=美国心脏病学会/美国心脏协会；ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；CHD=冠心病；CRP=C-反应蛋白；CVD=心血管疾病；FRS=Framingham风险评分。HbA1c=糖化血红蛋白；HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；hs-CRPs=高敏C反应蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；MI=心肌梗塞；NCEPATPIII=第三次国家胆固醇教育计划成人治疗小组的报告；NHLBI=美国国家心肺血液研究所；SBP=收缩压；US=美国。）

美国国家脂质协会（NLA）考虑到动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）的主要危险因素，如年龄、早发冠心病家族史、吸烟、高血压及LDL-C水平，其推荐的降脂治疗目标（LDL-C，非HDL-C，载脂蛋白B[apoB]）根据主要危险因素的数量和其他指标被分为4个风险类别：

◇极高危：ASCVD或糖尿病（1型或2型）患者伴有两个或两个以上主要ASCVD危险因素或靶器官损害。推荐的降脂目标为LDL-C＜70mg/dl，非HDL-C＜100mg/dl和apoB＜80mg/dl。

◇高危：糖尿病（1型或2）患者伴有0-1个主要的ASCVD风险因素，3B/4期慢性肾脏病（CKD），LDL-C≥190mg/dl，或有3个或3个以上的主要ASCVD危险因素。推荐降脂目标为LDL-C＜100mg/dl，非HDL-C＜130mg/dl和载脂蛋白B＜90mg/dl。

◇中危：有两个主要ASCVD危险因素。NLA指示临床医师应考虑使用定量风险评分和/或其他风险指标。推荐降脂目标为LDL-C＜100mg/dl，非HDL-C＜130mg/dl和载脂蛋白B＜90mg/dl

◇低危：0～1个主要的ASCVD危险因素。临床医生也应考虑其他风险指标。推荐的降脂目标为LDL-C＜100mg/dl，非HDL-C＜130mg/dl和载脂蛋白B＜90mg/dl。

生活方式的建议

应建议所有患者改变生活方式，不论心血管风险水平，包括：

◇饮食：减少摄取饱和脂肪不超过总热量的7％，并降低总胆固醇的摄入量＜200mg/d。

◇减重，如果有必要。

◇经常锻炼身体：每周三到四次至少40分钟的有氧运动。

◇戒烟。

二、他汀类药物的副作用

他汀类药物是目前应用最广泛的降脂药物；可以有效降低LDL-C水平，同时也有相对轻度升高HDL-C水平和降低甘油三酯水平的作用。这些药物通过抑制胆固醇在肝脏代谢中的关键步骤发挥作用，但是他汀类药物也被认为具有不依赖胆固醇（“多效性”）的作用（例如，降低炎症，减少血小板凝集）。

在一般情况下，他汀类药物是安全的，但也有注意事项和副作用。新近的他汀类药物半衰期更长，与其他药物相互作用较少。

肌病

肌肉症状或他汀性肌病是服用他汀类药物的患者最常见的症状，但是可能不伴随肌酸激酶（CK）水平升高。肌痛是引起他汀类药物停药最常见的原因。

对于肌痛但CK水平正常的患者，以下治疗方法可能会有所帮助：

◇停用他汀类药物。如果症状缓解，则（1）继续使用相同剂量的同种他汀类药物，看症状是否再次出现，或（2）同种药物减量使用或选择另一种他汀类药物。

（没有有力的证据显示某一种他汀类药物产生的肌病比其他药物少，虽然有小型研究表明，匹伐他汀耐受性更好。）

◇考虑长半衰期的他汀类药物隔天给药（如阿伐他汀，罗苏伐他汀，匹伐他汀）。

对于肌痛且CK水平升高的患者，考虑如下方法：

◇CK轻度升高（≤3×正常[ULN]的上限）且无症状的患者：继续使用他汀类药物，并监测CK。

◇CK升高明显（＞3×ULN）伴有症状、肾功能不全和/或深色尿液：停止他汀类药物，治疗肾功能不全，并重新评估他汀治疗。

糖尿病

2型糖尿病患者的CVD风险增加，指南推荐积极使用他汀类药物降低LDL-C。基于FDA对JUPITER（他汀类药物用于一级预防的论证：评价瑞舒伐他汀的干预试验）研究和其他研究数据的回顾，他汀类药物的标签中加入他汀类药物对糖尿病发病率的影响，增加对糖化血红蛋白和/或空腹血糖的作用等信息。

这些研究中是否有未使用他汀类药物的患者进展到糖尿病，目前还不清楚，但目前看来，他汀类药物使用的总体效益大于风险。

2013年ACC/AHA指南包括以下推荐：

◇在开始他汀治疗之前，评估患者罹患糖尿病的风险。

◇监测患者的血糖水平和HbA1c。

◇继续强调生活方式的改变能防止糖尿病的发生。

肝损伤

FDA已得出结论，他汀类药物相关严重肝损伤罕见而不可预知。此外，常规监测尚不能有效地检测或预防严重的肝损伤。

2014NLA他汀肝脏安全性评估工作组的建议包括以下内容：

◇检测天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）的基线值。如果是正常的，启动他汀类药物治疗，并在1个月时复查AST和ALT。

◇如果基线或随访的肝酶水平升高，但低于ULN的3倍，检查胆红素水平。如果胆红素水平正常，或患者具有非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或Gilbert综合征，开始或继续他汀类药物治疗并动态监测AST、ALT和胆红素水平。否则，完善检查以评估肝酶升高的原因。

◇如果基线或随访AST和ALT水平超过ULN的3倍，不启动或停止他汀类药物治疗，直到实施进一步检查。

神经系统不良反应

虽然他汀类药物治疗中可出现认知障碍，如记忆缺失/记忆障碍、健忘、失忆和混乱，这一发现主要来自于上市后的药物不良事件报告。FDA指出他汀类药物认知的不良反应没有得到临床研究或观察性研究的完全支持。

与西柚汁的相互作用

西柚汁可抑制CYP3A4和有机阴离子转运肽（OATP），抑制效果存在剂量依赖，持续时间长达24小时（大量葡萄柚汁会增加影响）。其结果是，当他汀类药物与西柚汁同服可以增加不良事件的风险。

2014NLA安全评估工作组建议限制西柚汁的相互作用，包括以下内容：

◇接受他汀类药物治疗的患者饮用西柚汁的量应限制在每天少于1.136L。

◇服用他汀类药物的时间可与饮用西柚汁的时间间隔数小时（≥4小时），可避免的不良相互作用。

（未完待续）

第二部分：[图文]LDL-C异常的管理（二）：特殊人群处理

医脉通编译自：Merle Myerson. Management of LDL-C Dyslipidemia: Special Considerations and Select Populations. Medscape. Aug 5, 2015.

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