9月18日至20日，2015年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心成功举办。福建医科大学附属第一医院的林金秀教授在会上就“老年高血压个体化治疗策略”做了精彩报告。

初始药物选择

老年高血压多以收缩压增高为主，此类患者具有脉压增大、血压波动大、节律异常、动脉硬化、多种疾病并存及易发卒中等特点，这就要求老年高血压患者进行个体化治疗，实现降低收缩压、降低脉压、平稳降压、改善动脉硬化，最终降低卒中风险。

在五类降压药中，老年高血压患者的血压特点（血管硬化）决定了其首选药物应该是CCB，其次是利尿剂。CCB能够有效降低收缩压，优于其他降压药，而且能够降低脉压，平稳降压，血压变异率较小。二氢吡啶类CCB禁忌症少，适应症广泛，最重要的是该药可降低患者卒中及全因死亡风险。

对不同降压药的头对头比较发现，降压达标是患者获益的关键，但不同降压药对各结局的影响不同。当使用不同降压药将血压控制到相同水平时，患者的心血管事件发生率无显著差异，但不同药物对预后的影响是不同的，CCB对预防卒中、降低全因死亡的效果优于其他降压药。2011年NICE推荐，55岁以下且无特殊并发症患者首选RASI，55岁以上首选CCB；2014年JNC8指南推荐60岁以下患者使用RASI，60岁以上患者使用CCB。

优化联合

因为老年高血压患者血管发生硬化，所以这类患者降压并不容易达标，此时往往需要进行联合治疗。

HOT-CHINA研究显示，以CCB为基础的联合治疗方案有助患者降压逐步达标。研究过程中，患者首先接受波依定5 mg治疗，第二步是波依定5 mg+倍他乐克25 mg bid/低剂量ACEI，第三部是波依定10 mg+倍他乐克25 mg bid/低剂量ACEI，第四步是波依定10 mg+倍他乐克50 mg bid/低剂量ACEI，第五步是波依定10 mg+倍他乐克50 mg bid/低剂量ACEI+低剂量其他降压药（β受体阻滞剂/ACEI）/利尿剂，治疗最终使高血压达标率达到87.0%，65~90岁老年亚组患者降压达标率可达80%以上，患者收缩压及舒张压缓慢下降，并未造成过度降压，因此波依定降压不影响心率。

V-HeFT III研究发现，非洛地平用于高血压的心衰患者时并未发生明显的心脏不良反应。HOT-Plendil研究显示，波依定可降低高血压患者的心梗及卒中风险。FEVER亚组分析发现，非洛地平缓释片+利尿剂能为老年高血压患者带来进一步获益，使老年患者事件发生率降低44%（整体患者发生率降低27%）。由此可见，老年高血压患者治疗时首选CCB，效果不理想时可联合RASI、利尿剂治疗，甚至联合β受体阻滞剂进行治疗。

血压目标个体化

不同指南均推荐降压目标值＜140/90 mmHg，但老年高血压患者的降压目标值一直存在争议。

中国老年高血压患者的不良预后主要是指卒中，而年龄本身就是卒中风险因素之一，因此放宽降压目标值将进一步增加老年患者的卒中风险。2015年ISH发布的新研究纳入了1706例60岁以上患者（平均年龄72岁），受试者无糖尿病、卒中或肾病，在校正年龄、性别、种族和使用降压药后，收缩压在140~149 mmHg之间者的卒中风险比血压低于140 mmHg者升高了70%，因此个人认为老年高血压患者的降压目标值应该个体化，治疗中必须把握两个度，一是降压幅度，二是降压速度；＜80岁者血压降至＜140/90 mmHg，≥80岁者血压降至150/90 mmHg；DBP不应低于60 mmHg，但要个体化，而且降压速度要缓和。

总而言之，老年高血压患者的个体化降压策略应谨记以下几点：①初始降压药首选CCB；②多数老年患者需优化联合治疗；③血压目标个体化；④重视家庭血压及动态血压监测；⑤监测立位血压、避免低血压；⑥降压逐步达标。

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