2015年4月，在第17届中国南方国际心血管病学术会议上，中日友好医院心内科柯元南教授介绍了近年来心衰的药物治疗最新进展。

一、心衰的病理生理学基础

肾上腺素系统（SNS）与肾素血管紧张素系统（RAAS）的过度激活是发生心衰的神经内分泌机制，两种系统的活化均能导致心衰发展与恶化。垂体后叶释放的血管加压素（抗利尿激素）影响水排泄，该激素水平随心衰严重程度而增加。患者发生心衰时SNS与RAAS过度激活可引起胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗又反作用于心衰，带来不利影响。

二、心衰的药物治疗

1、心衰治疗的黄金三角

心衰治疗黄金三角药物的确定有很多临床研究基础。其中与ACEI类药物相关的研究包括CIONSENSUS（依那普利）、SOLVD（依那普利）、SAVE（卡托普利）及AIRE（雷米普利），β受体阻滞剂相关研究包括CIBIS、CIBISⅡ、CIBISⅢ（比索洛尔）、MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）及COPERNICUS（卡维地洛），MRA相关研究包括RALES（螺内酯）、EPHESUS（依普利酮）及EMPHASIS（依普利酮）。

ACEI与β受体阻滞剂联用是心衰治疗的黄金搭档（Ⅰ类，A级证据）。ACEI、ARB与MRA联用时应注意血钾水平（Ⅰ类，A级证据）。ACEI与ARB联用的试验结论不一致，可能引起低血压、高血钾、血肌酐增高。肾功能损害（Ⅱb类，A级证据）。患者不耐受ACEI时，可选择联用ARB、β受体阻滞剂与MRA（Ⅰ类，A级证据）。

2、心衰容量管理

在治疗左室射血分数降低的心衰时，ACEI、β受体阻滞剂、MRA与利尿剂均属于Ⅰ类建议。在螺内酯治疗射血分数保留心衰的TOPCAT研究中，安体舒通组与安慰剂组终点事件发生率分别为18.6%与20.4%，无统计学差异。两组次要终点（全因死亡、入院、心肌梗死和卒中）发生率也无差异。对于因BNP升高入院的患者，安体舒通可改善其主要终点。因此，MRA可有效治疗收缩性心衰，但对舒张性心衰治疗效果有待进一步研究。

3、潜在的心衰治疗药物

（1）LCZ696  

LCZ696进入人体后水解为缬沙坦与LBQ 657（一种脑啡肽酶抑制剂，可抑制BNP、缓激肽、内皮素及血管紧张素等物质的降解）。LBQ 657可增加高血压患者内源性钠尿肽的利尿、排钠及血管扩张效应，因此有降压作用。但是单用该类抑制剂可引起一些血管收缩肽的水平增高，抵消了降压作用。脑啡肽酶抑制剂与ARB组合有协调降压作用，且其不良反应可以相互抵消。

PARADIGM-HF是一项比较LCZ696与依那普利的大规模随机双盲对照研究。LCZ696组与依那普利组相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降低20%（P=0.0000002），心血管死亡降低20%（P=0.00004），总死亡率降低16%（P=0.0005）。除发生较多低血压之外，其不良反应与依那普利无明显差别。PARADIGM-HF对改善心衰患者预后的意义非凡，是一项突破性成就，而LCZ696在未来可能代替ACEI/ARB，形成新的金三角。慢性收缩性心衰患者的死亡率有可能进一步降低。

（2）托伐普坦

托伐普坦是一种用于心衰治疗的新型利尿剂，可作用于肾集合管AVP的V2受体，抑制肾集合管的水重吸收，排水而不排钠和钾，适用于等容性或高容性低钠血症（心衰、肝硬化腹水及ADH分泌异常综合征等）的治疗。托伐普坦可显著升高血浆渗透压，对血浆神经激素没有明显增加作用，改善血流动力学，增加肾血流量，降低心衰患者的肾损伤。

（3）左西孟旦

左西孟旦具有双重作用机制，其钙增敏作用可增强心肌收缩，改善心功能，同时扩张组织血管。国内临床试验结果显示，左西孟旦与多巴酚丁胺相比可增加每搏输出量，显著改善心衰患者的血流动力学。不良反应主要为头痛和低血压，多在大剂量应用时发生，标准用药方案下发生率很低，因此，左西孟旦的安全性显著优于多巴酚丁胺和磷酸二酯酶峰抑制剂。松弛素（Serelaxin）可治疗急性失代偿性心衰。

4、存有争议的药物

（1）伊伐布雷定  

BEAUTIFUL研究发现伊伐布雷定治疗心衰结果为阴性，SHIFT研究显示该药对心衰有益。2013年ESC心衰指南推荐，LVEF≤35%、窦性心律≥70bpm、NYHAⅡ~Ⅳ的心衰患者，在规范使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂及MRA的基础上应用伊伐布雷定（Ⅱa，B级证据水平）；而对不能耐受β受体阻滞剂的患者应用伊伐布雷定则属于Ⅱb类建议（C级证据水平）。我国2014年心衰指南对伊伐布雷定的推荐与ESC心衰指南相同。2013年美国心衰指南并没有提及伊伐布雷定的应用。

（2）铁剂

CONFIRM-HF研究发现静脉注射羧基麦芽糖铁（FCM）可改善缺铁或可缓解慢性心衰患者症状，并降低致残率，提高生活质量。

（3）β受体阻滞剂

心衰合并房颤是否应用β受体阻滞剂？对10项随机对照研究（13946例窦性心律与3066例房颤心率患者）的荟萃分析显示，β受体阻滞剂可降低总死亡率与窦性心律组死亡率，但房颤心律组未见死亡率降低，所以作者建议心衰合并房颤患者不要用β受体阻滞剂来改善预后。

（4）其他药物

存有争议的心衰治疗药物还包括血管扩张药物、能量代谢药物、肾素抑制剂、降脂药物、抗凝及抗血小板药物等。慢性心衰患者不宜使用的药物有二氢吡啶类CCB、非二氢吡啶类CCB、磷酸二酯酶类正性肌力药物、儿茶酚胺类正性肌力药物与噻唑烷二酮类药物。

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