在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，国家心血管病中心、阜外心血管病医院的李建军教授对美国国家脂质协会（NLA）血脂异常管理建议等新近发布的血脂管理指南进行了精彩解读。
一、血脂领域为什么这么活跃？
近几年来血脂领域十分活跃，促进了新指南的产生。主要原因和表现有以下几个方面：
1、尽管冠心病优化治疗取得了巨大的进步，但是它仍然是全球第一位的死亡原因，给人类健康带来了巨大的威胁。
2、不良生活方式导致了人类健康危机。
3、LDL致动脉粥样硬化的作用超过了任何危险因素，
4、他汀强化治疗后仍然存在心血管残余风险；而且他汀类药物临床应用面临着诸多挑战，包括有效性和安全性挑战。
他汀类药物面临的挑战
5、提出了脂质蛋白颗粒（LDL-P）新概念，研究认为LDL-P而不是LDL-C导致了动脉粥样硬化；而高密度脂蛋白颗粒（HDL-P）能够更好地预测心血管事件风险。
6、胆固醇代谢的新靶点PCSK9催生新的调脂药物；PCSK9与家族性高胆固醇血症关系最为密切。
7、脂质平衡学说（LDL/HDL）面临挑战。
8、血脂其它成分异常与非他汀调制药物应用的广泛困惑。例如，HPS2-Thrive研究步AIM-HIGH后尘，
9、我们希望从胆固醇干预中得到更多获益，这促进了胆固醇管理水平的进一步提高，以及指南、共识不断更新。在这个背景下，2013年AHA/ACC指南取消了LDL-C治疗目标。
10、胆固醇学说不能解释所有的动脉粥样硬化：50%的冠心病无明显危险因素，而LDL-C明显升高者未必患冠心病。在此背景下，2011年ESC/EAS血脂异常指南更新把心血管疾病（CVD）、糖尿病">2型糖尿病和中重度慢性肾脏病（CKD）等情况列为极高危。
二、《2014美国国家脂质协会血脂异常管理建议》解读
2013年IAS血脂管理推荐全面复习了血脂与动脉粥样硬化的关系。2013ACC/AHA胆固醇治疗指南发布后，遭受了广泛的质疑。而2014年美国国家脂质学会（NLA）制定的“以患者为中心的血脂异常管理建议”比较中性、客观和全面。2014年英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）发布的血脂管理指南，其基本思想接近于NLA血脂建议。李建军教授指出，针对同一种疾病在同一个国家（美国）出现了两个版本的指南，这充分表明了血脂领域的复杂性。
2013ACC/AHA胆固醇治疗指南以提出关键问题为起始性工作，该指南只回答了“谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？”这一个问题。2013ACC/AHA指南和2014NLA建议的核心思想均为降胆固醇，目的是通过降低胆固醇水平来降低ASCVD风险。2014NLA建议与2013ACC/AHA指南相比，ASCVD定义更为详细而广泛（表）。
（一）2014NLA建议中的基本精神
1、致动脉粥样硬化性胆固醇水平升高（non-HDL-C和LDL-C）是动脉粥样硬化发生原因，而动脉粥样硬化进展是绝大多数ASCVD事件发生的关键因素。
2、降低致动脉粥样硬化胆固醇水平可相应程度地降低ASCVD风险。
3、降胆固醇方式：生活方式干预+药物治疗。
4、无论是否用药，生活方式干预对于血脂异常患者预防ASCVD极其重要。
5、根据ASCVD事件的绝对危险程度决定治疗强度。风险评估应包括中期和长期/终身ASCVD风险。
6、他汀是降低ASCVD风险的主要治疗药物。
7、其他ASCVD危险因素应进行适当的管理。
（二）2014NLA建议中的血脂管理目标
按照胆固醇和甘油三酯水平分级（表）。
建议中列出了治疗目标的详细清单：主要目标为non-HDL-C和LDL-C，前者优于后者；次要目标（可选）为Apo B；TG≥500mg/dl，主要目标是预防胰腺炎；HDL-C是评估ASCVD风险的重要危险因素，而不是治疗目标。
（三）2014NLA建议中的ASCVD危险分层
ASCVD的主要危险因素包括：（1）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）；（2）早发冠心病家族史（男性一级亲属＜55岁，女性一级亲属＜65岁）；（3）吸烟；（4）高血压；（5）低HDL-C（男性≤40mg/dl，女性≤50mg/dl）；（6）non-HDL-C和LDL-C升高；（7）糖尿病。指南建议，对高危、极高危以外的人群进行风险评估。高危、极高危人群包括：（1）ASCVD；（2）LDL-C≥190mg/dl；（3）1型或2型糖尿病；（4）CKD≥3期慢性肾脏病。
2014NLA和2013ACC/AHA中的ACSVD风险评估模式比较，详见下表。
NLA：慢性肾脏病，CKD≥3期的ASCVD风险相当于合并至多1个危险因素但无靶器官损害
（四）2014NLA建议中胆固醇管理目标和药物治疗时机
ASCVD或糖尿病患者，无论基线胆固醇水平如何，都应给予中等强度或高强度他汀治疗；CKD 5期的慢性肾脏病属于极高危，但目前无确信证据证明降脂可降低ASCVD事件，因此，不设定血脂治疗目标。
（五）2014NLA建议中适合降胆固醇药物治疗的基本流程
流程：无禁忌症，降胆固醇治疗→药物强化治疗→强化治疗或寻求血脂专家→监测疗效和治疗依从性。如无禁忌症，中等强度或高强度他汀是致动脉粥样硬化胆固醇升高的一线治疗药物，其他ASCVD危险因素也要同样进行管理。李建军教授认为，上述流程比较适合中国人群。
2014NLA建议中他汀强度定义与2913ACC/AHA指南一致。李建军教授指出，对于中国人群来说下表中的剂量仅作参考，不能套用。
（六）2014NLA建议中调脂药物治疗的基本要点
※ 在药物治疗前，应该和患者讨论治疗目标和可减少的ASCVD风险及潜在的副作用、药物相互作用和患者意愿。
※ 一线抗致动脉粥样硬化胆固醇药物：中等强度和高强度他汀。如果有他汀治疗禁忌时，使用替代药物：
※ 合理的方法：从中等剂量开始，必要时滴定剂量使疗效达标。
※ 如果TG≥500mg/dl：一线治疗使用降低TG药物，包括贝特类、Ω-3脂肪酸和烟酸。TG＜500 mg/dl且≥150 mg/dl、无胰腺炎史，可将他汀作为一线治疗药物。
※ 药物治疗应使non-HDL-C和LDL-C低于目标值。如果患者基线胆固醇水平非常高，降脂难以达到目标值，则可将non-HDL-C和LDL-C水平下降至少50%作为替代目标。
※ 当LDL-C＜40mg/dl，如果能够耐受，应继续他汀治疗。
※ 如果不能达到目标值时，他汀联合二线降脂药物可以考虑，特别在高危和极高危人群中。在联合治疗前，一般应达到他汀最大耐受剂量。
※ 他汀不耐受，可以考虑减量/换用其他的他汀/替代疗法如隔天使用他汀。
※ 如果患者经上述治疗后仍不能耐受他汀，可考虑更换降脂药物种类或联合治疗。
（七）2014年NLA血脂异常管理建议解读：小结
※ 2014年NLA血脂建议延续了ATP III的制定框架
※ 首次将non-HDL-C作为首要的血脂管理目标，优于LDL-C，Apo B作为次要目标
※ 极高危目标值为non-HDL-C＜100mg/dl（LDL-C＜70mg/dl）
※ 更为强调生活方式干预对血脂管理的重要性
※ 明确客观动脉粥样硬化影像学检查（如冠脉评分）对危险分层的价值
※ 提出将慢性肾脏病作为高危人群并设定CKD 3-4期的目标值
※ 明确提出他汀治疗从中等强度开始，必要时逐渐增加剂量
※ 2014NLA建议和2013ACC/AHA指南在他汀药物治疗方面的重要差异
（八）新指南的个人思考：新近公布血脂指南的基本共同点
※ ASCVD是调脂治疗的主要获益人群
※ LDL-C是调脂治疗获益的主要靶点
※ non-HDL-C能够更好地代表致动脉粥样硬化胆固醇
※ 家族高胆固醇血症、糖尿病患者具有更高的ASCVD及心血管事件（CVE）风险
※ 靶目标均有体现LDL-C＜70mg/dl或＞50%
※ 高危人群需要更为严格的靶目标
※ 综合危险因素评估是ASCVD的最佳策略
※ 他汀类药物是目前最有效的调脂药物
※ ASCVD的治疗不仅仅是改变血脂本身
※ 非他汀类药物降低事件的有效性尚缺乏证据
※ 各国各地应结合人群特点制定血脂指南
※ 其他血脂指标的临床意义尚需进一步探讨
医脉通 阚保红 报道
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