在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，医脉通有幸采访到了广东省人民医院心内科高血压病研究室主任、广东省心血管病研究所陈鲁原教授。陈教授就β受体阻滞剂是否应作为高血压起始降压治疗一线降压药、降压目标和降压治疗决策的依据等问题进行了全面而深入地分析。

医脉通：陈教授，您好！感谢您接受医脉通的专访。β受体阻滞剂是否应作为高血压一线降压药存在一定争议，请您为我们解析一下这一问题？

陈鲁原教授：这个争议是一个比较复杂的问题。争议的产生是因为每个人对现有的循证医学证据理解不同造成的。

我举一个简单的例子，现在大多数欧美指南都剔除了β受体阻滞剂作为起始降压治疗一线降压药的地位。主要依据是循证医学证据。十年前做的荟萃分析和十年后做的荟萃分析都显示，β受体阻滞剂与其他活性药物在减少全因死亡、心血管源性死亡和心肌梗死方面是没有优势的，在脑卒中方面是处于劣势的。正因如此，因此许多指南认为没有必要把它保留在一线降压药物里面。中国的临床医生反对的观点主要是因为这些试验用的药物主要是阿替洛尔（氨酰心安），而氨酰心安不能代表β受体阻滞剂的全部，他们认为这不能作为不推荐的理由。

但问题在于，现在是一个循证医学的时代，我们在反驳这一点的时候，又拿不出证据来证明其他的β受体阻滞剂能够在脑卒中方面获得和其他降压药物一样的疗效。指南编写的一个原则是有证据的优先；没有证据的就叫做专家共识了，是专家们智慧的集合。所以我认为，就目前的情况而言，把β受体阻滞剂作从一线降压药物中剔除是可以接受的，但是，我所说的可以接受是在学术上是可以接受的，在实践中在中国是不能接受的。我们还应该相信，当阿替洛尔以外的β受体阻滞剂取得了充分的改善终点事件的证据之后，国外的那些指南将会改写。

为什么不能接受？因为中国的医生是很少使用利尿剂的，如果再把β受体阻滞剂剔除出去，那我们拿什么武器去和高血压作斗争呢？这不现实，在中国很难做到。这是第一点。

第二点争议在哪里呢？美国等国家的指南中所说的“不能作为一线降压药物”，是指在初始降压治疗当中对于那些没有并发症的高血压患者。也就是说在一开始选择降压药物的时候，欧美指南是不推荐选择β受体阻滞剂的。它的意思并不是说在漫长的降压治疗过程当中，β受体阻滞剂都不能作为一线降压药物。还需要指出，对于老年高血压，特别是单纯收缩性高血压（ISH）患者，β受体阻滞剂降低收缩压的疗效确实不如其它降压药，如果坚持给ISH患者优先使用β受体阻滞剂，那就不仅是学术之争而是对降压达标的态度问题了。

在高血压合并心衰、心律失常、心绞痛以及心肌梗死后的高血压，还有交感兴奋的高血压中应用β受体阻滞剂应该是没有争议的，因为这些都是β受体阻滞剂的强适应证。这一点国外指南写得很清楚——国外指南的强适应证和我国指南的强适应证是一样的。

所以说，我们要明确，国外指南所说的不推荐是指在没有并发症的高血压患者的起始治疗中不推荐使用β受体阻滞剂。

虽然我认为β受体阻滞剂在中国肯定是一线降压药物。但是，多年以来我们也清晰地认识到它在多个方面有一些限制性。第一，它不适应用于老年高血压患者，特别是ISH，当然有强适应证的除外。第二，它在联合用药方面受到很大的限制。其联合用药只有2个方案：一个是和钙拮抗剂（CCB）合用，有一定降压效果，但是在这方面其实是缺乏循证医学证据的；另一个是和利尿剂联用，但这种联合用药是被限制的。这样一来你就理解为什么起始治疗最好不要用β受体阻滞剂了——因为你一用，选择范围就很窄了，只有一条半路可以走——一条是CCB，半条是被限制使用的利尿剂，因为你要考虑到代谢综合征、剂量难调整的问题。当然我们可以问：那第三步不可以联合β受体阻滞剂吗？难道这样使用β受体阻滞剂，它就不是一线降压药物了吗？我不认为是这样的。此外，还应指出，β受体阻滞剂降低中心动脉压和脉搏波传导速度（PWV）的能力不足，对血压波动的改善作用也不够好。

其实现在国内通行的都是RAS抑制剂+CCB或者RAS抑制剂+利尿剂；甚至在三联方案中，很少看到β受体阻滞剂，一般都主张CCB+RAS抑制剂+利尿剂。很少见到β受体阻滞剂也是常用的排前几位的联合药物。不管你承认不承认，β受体阻滞剂的地位的确是下降了。但是我认为三联方案中可以有β受体阻滞剂，那就是CCB+β受体阻滞剂+利尿剂，这个三联方案我是提倡的，不用担心代谢不良反应的问题。另外还有一个联合方案我在实践中是应用的，就是RAS抑制剂/利尿剂的单片复方制剂+β受体阻滞剂，我认为这是合理的，但是还需要临床试验或者荟萃分析的进一步证明。如果单用RAS抑制剂+β受体阻滞剂降压效果是不好的，因为β受体阻滞剂把肾素活性降低了，那么AECI和ARB会难以发挥其作用。但是RAS抑制剂/利尿剂的单片复方制剂不会这样，那么第二步是可以加用β受体阻滞剂的，特别是心率快的患者；反过来也是一样的，如果心率很快的患者单用β受体阻滞剂效果不好，可以联合RAS抑制剂/利尿剂的单片复方制剂。

此外，对于多见于中青年人单纯舒张期高血压，主要是心输出量和外周阻力增高、RAS激活为主，这一类患者特别适合使用兼有α受体阻断作用的β受体阻滞剂，比如说卡维地洛。我在这一类患者中使用这类β受体阻滞剂也是比较多的，当然如果血压降不下来，还需要联合使用ACEI/ARB类药物。虽然我们不推荐RAS抑制剂+β受体阻滞剂，但是不代表我们反对RAS抑制剂/利尿剂复方制剂联合β受体阻滞剂，更何况这种联合用药的临床疗效还是不错的。

我不赞成去定义一种药物是不是“一线药物”这种说法，用“起始药物”、“常用药物”这样的说法更合适一些。 

医脉通：在高血压治疗目标值的问题上不同的指南存在一定差异。您认为降压目标宜宽还是宜严？

陈鲁原教授：我个人认为降压目标宜宽。这个“宜宽”是从整体角度出发来考虑的。一个是管理，降压目标宽有利于管理，降压目标严因不易做到而不利于管理。不同人群有不同的血压特征。JNC8之所以未提到冠心病、心衰人群的降压目标，可能他们认为最好是遵循冠心病、心衰专业委员会的建议，如果JNC8也制定了目标值就会更容易引起争论。因此，我认为降压目标制定得宽一些有利于大家的意见趋同一致，便于管理和考核。另外一个是优化医疗资源。举个简单的例子，老年人的目标血压是制定在65岁以上还是80岁以上是有很大区别的：定在80岁以上的话就会有很多65-79岁的老年人不需要服用降压药，因为他的血压没有到150mmHg，这样就会使门诊量、用药量大大减少，降低了医疗成本。另一方面，现在确实也几乎没有证据表明老年人的血压严格控制140mmHg以下有显著的获益，不获益的证据却很多。在这个问题没有搞清楚的情况下，去严格控制血压，实际上是对医疗资源的一种浪费。

所以说，我们不能从纯业务、纯学术的角度来讨论这个问题，这样就比较好理解了。

但是从研究高血压的角度出发，我认为应该为特殊人群制定特定的目标血压值，不能“一刀切”。我很赞同某些专家的主张：基层医生可以简化目标血压，等级医院的医生则应该使目标血压个体化。简化目标血压是为了使一般人群的血压得到控制，个体化是为了更好地治疗那些有心脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病的患者。这是对立的统一。或者说，我们先做到简化的目标，比如说先降到140/90mmHg，不管他是不是伴有糖尿病、肾脏病，如果在这个基础上病人能够耐受，再把血压降得低一些可能更好——这是《AHA/ACC/CDC有效控制高血压的科学建议》里提出的，但是并没有明确表示可以低多少——因为现在确实不知道低多少更合适。要将尚未明确的问题说得非常清楚，这本身就违反科学。指南的问世，往往是妥协的结果，这样才能被大多数人所接受。如果它不能被大多数人接受，那么这个指南就失去意义了。也许真理只掌握在少数人手中，但是未必会被写到指南当中去。

还有一点，患者的预后不仅仅取决于血压，还取决于血脂、血糖、不良的生活方式等等，如果对降压治疗太过严格就容易忽略这些指标，把高血压治疗纯粹当成一个降压治疗而不是综合干预了。

所以，在现有的证据下，我认为降压治疗的目标是宜宽不宜严的。但是如果能耐受，还是低一些更好，至于低多少，目前来说谁也回答不了。

医脉通：8月份《柳叶刀》杂志发表了一项荟萃分析——BPLTTC，提出基于心血管风险的降压治疗或许能够更好地减少心血管事件，可将基线心血管风险预测方程用于降压治疗决策。您认为，降压治疗决策应该依据血压水平还是心血管风险？

陈鲁原教授：这个观点本身也不够成熟。此外，这是荟萃分析得出的一个结论，除了结论本身，我们对荟萃分析的可信度也需要进行分析。

医脉通：再次感谢您接受我们的专访！

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