2014年7月12日，在北京大学心血管转化医学论坛“血脂论坛”上，北京协和医院严晓伟教授做了题为《血脂指南动态与中国临床实践》的精彩报告。

一、调脂主要靶目标

2011年ESC/EAS与2013年IAS血脂异常管理指南均推荐LDL-C作为调脂治疗的靶点（Ⅰ/A），同时后者提出non-HDL-C也是主要的治疗靶点；在其他血脂指标不明的情况下，可将TC作为治疗靶点（Ⅱa/A）；在高TG治疗中，可评估TG水平（Ⅱa/B）。

2013年IAS血脂异常管理指南提出：在一级预防中，“理想LDL-C”值应该＜100 mg/dL（或Non-HDL-C＜130 mg/dL）；在二级预防中，“理想LDL-C”值应该＜70 mg/dL（或Non-HDL-C＜100 mg/dL）。

2012年杨文英教授等人的一项研究显示，中国血脂异常患者的LDL-C在104～115 mg/dL。2013年ACC/AHA血脂管理指南提出：高强度他汀治疗能降低LDL-C≥50%（大剂量阿伐他汀、瑞舒伐他汀）；中等强度他汀治疗能降低LDL-C 30%～50%（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀）；低强度他汀治疗能降低LCL-C＜30%。该指南同时指出，对于东方人来说，中等强度的他汀比较适宜。

综上，各大指南推荐LCL-C为血脂异常的主要靶点，高危患者LDL-C降至100 mg/dL，极高危患者LDL-C降至70 mg/dL。

二、调脂次要靶目标

2007年中国成人血脂异常防治指南提出，对于特殊血脂异常类型，如轻、中度TG升高2.26～5.63 mmol/L（200～500 mg/dL），Non-HDL-C为次要靶目标。Non-HDL-C是指除HDL以外的其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70%以上（Non-HDL-C=TC-HDL-C）。

2011年ESC/EAS血脂异常指南推荐：Non-HDL-C在混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD的治疗中可作为次要靶点。2013IAS血脂异常管理指南推荐，Non-HDL-C是主要的治疗靶点之一。

三、长期服用他汀，才能长期获益

动脉粥样硬化起始于生命早期，是一个长期脂质积聚的过程。因此，他汀治疗应该是全程的，长期服用他汀，才有可能长期获益。

HPS2-THRIVE研究显示，中国血脂异常患者他汀的长期治疗率低；服用他汀3年以上的患者中国仅8.9%，而欧洲达70.3%；不用他汀的患者中国为51.5%，远远高于欧洲的3.8%。2003年Law MR等发表在《BMJ》的一项研究显示，坚持服用他汀1年，风险降低11%，而服用他汀6年及以上风险降低36%。这就是为什么我们强调他汀类药物要长期服用。

四、长期服用他汀的安全性问题

美国血脂协会USAGE调查（n=10 138）发现，62%的服用他汀类药物的患者因不良反应而停药，其次是费用问题。他汀类药物引起的不良反应有肝功能异常、肌病和周围神经病。2007年发表的一项荟萃分析（n=27548）显示，强化他汀治疗带来更多的副作用，肌酶大于10倍风险增加近9倍，肝酶大于3倍的风险增加3倍。各种他汀类药物总体严重不良反应发生率都比较低，是相对安全的药物。不同他汀类通过不同的CYP同工酶代谢，匹伐他汀、瑞舒伐他汀极少通过CYP 2C9途径代谢，因此不良反应较少。

2010年一项荟萃分析（n=32752）显示，强化他汀治疗增加新发糖尿病的风险。严晓伟教授指出，尽管他汀存在一些副作用，但其总体获益大于风险。

小  结

q 血脂异常的调脂治疗，LDL-C是主要靶目标，Non-HDL-C是次要靶目标；

q 对于极高危患者，如糖尿病患者，LDL-C需降至70 mg/dL以下，Non-HDL-C降至100 mg/dL以下；

q 他汀长期治疗才能获得长期疗效，因此，更需注意他汀使用的安全性。

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