[CCC2013]失代偿期心衰是否停用β受体阻滞剂
2013-01-21
来源：医脉通
2013年1月17-20日，第四届临床心血管病大会暨第十届中国冠心病介入沙龙CCC&CISC2013在北京成功召开。会中由安贞医院心内科刘文娴教授向广大医生同行介绍了失代偿期心衰β受体阻滞剂的使用技巧。以下是详细报道。
首都医科大学附属北京安贞医院 心内科 刘文娴
正常人体左或右室，β1与β2受体之比为：70%~80%：20%~30%；心力衰竭时心脏β1受体选择性下调，β2受体未明显上调，因而最后心脏β1：β2：α1受体约为2:1:1。由于调节心肌运动的主要交感神经作用于β受体，因此β受体阻滞剂在调节心肌做功方面具有特殊的作用。
早在1975年Waagstein首次报告了在7例病人中普萘洛尔静注可以改善心衰；20世纪80年代初首次报道AMI伴HF患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率，并得到这样的结论：新近心肌梗死病人无β受体阻滞禁忌者推荐使用普萘洛尔至少三年。后续的研究也陆续证实了β受体阻滞剂的确能使心衰患者长期获益，但是并非所有β受体阻滞剂都能用于慢性心衰治疗。可以在慢性心衰治疗中使用的种β受体阻滞剂包括三种：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔。
那么什么样的心衰患者应该使用β受体阻滞剂呢？
①所有慢性收缩性心衰，NYHA心功能II、III级病情稳定以及阶段B，无症状性心衰或NYHA心功能I级（LVEF＜40%）的患者均必须应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
②NYHA心功能IV级心力衰竭患者4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定后，在严密监护下由专科医师指导应用。
①所有心功能NYHAII-IV级的LVEF下降和稳定性、轻、中、重度慢性心衰患者，只要无禁忌证，均应使用β受体阻滞剂（I类适应 证 ，A级证据）
②对于AMI后左室收缩功能障碍性心衰，不管有无症状，推荐ACEI基础上长期使用β受体阻滞剂治疗以期减少死亡率（I类适应 证 ，A级证据）
解读指南，什么时候该使用β受体阻滞剂？刘教授结合指南和自己的临床经验认为使用β受体阻滞剂需要注意以下情况：
①β受体阻滞剂应尽早开始使用（I，A）
②不要等到其他治疗无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡。
③β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止患者死亡
④值得注意的是：在出院前近期失代偿的患者正在使用其他治疗改善症状后若不依赖静脉的正性肌力药物，可以开始使用β受体阻滞剂，应该在医院观察至少24小时。
⑤应在利尿剂基础上加用β受体阻滞剂
临床实践中有哪些经验可以直接供我们使用？
B-CONVINCED研究证明：长期服用β受体阻滞剂，特别是在已经稳定应用β-RB治疗的心衰急性失代偿期人群中，继续使用β受体具有良好的安全性和耐受性。同时，维持治疗组在3个月时拥有较高的β受体阻滞剂处方率。
在ADHF（急性失代偿性心衰）症状/体征加重（如呼吸困难、乏力、水肿、体重增加）时，临床医生应该注意鉴别是否与β受体阻滞剂的剂量相关。那么怎样减量/停止使用β受体阻滞剂？
①先加强其他治疗，在考虑调整β受体阻滞剂：
病情允许的话，可暂时增加利尿剂的剂量并继续服用β受体阻滞剂（低剂量长期）
可短期静脉应用正性肌力药（磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更适合）
②生命体征不平稳时：需避免突然撤药，减量过程应缓慢
③对于ADHF住院的患者，减少β受体阻滞剂的用量是必须的。在紧急情况下，可考虑暂时中断使用β受体阻滞剂。
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