在宽QRS波心动过速中有80%是室性心动过速，因为宽QRS波多是急症，因此，需要我们快速诊断、快速识别。11月24日，在基层委员会全国巡讲（太原站）会议上，北京大学人民医院的张萍教授介绍几种快速识别宽QRS波心动过速的方法。
图1 北京大学人民医院 张萍教授
1、宽QRS波临床表现
1）器质性心脏病史：心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死等，绝大多数为室速（大于90%）；心动过速发生在上述病史之后，室速的可能性最大。
2、快速识别室速的方法
室房分离
1）室房分离是鉴别VT和SVT的重要条件，室房分离即为心室率快于心房率。50%VT存在室房分离，30%VT存在1:1室房逆转，20% VT存在室房逆传文氏或2:1传导。室房分离诊断VT的特异性为100%。
2）房室分离心电图特征：室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别——肢体导联。根据草堆原理，出现风吹草低见牛羊的现象。
无人区电轴
在窦性节律激动的情况下，大多数无人区电轴应该不在左上象限，正常除极在右上象限左下，从右上指向左下，因此，绝大多少在右下，代表心室的激动是从基底部来的。当心室激动完全变成倒的，产生出来的电轴完全反了，从左下指向了右上，代表心室的激动靠近左室心尖部。
通常情况下，目测无人区电轴的方法有两种：
1）当Ⅰ、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区；
2）当Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联全部倒置时，也是无人区电轴（SⅠSⅡSⅢ:-90°~ -150°，SⅠRⅡSⅢ:-150°~ -180°）。
当QRS波的额面平均电轴位于-90°~ -180°区域，即可判断为无人区电轴。
图2 无人区电轴
识别无人区电轴的意义：在诊断心动过速的特异性非常高，宽QRS波心动过速，10%的室速具有无人区电轴，在窦律性没有无人区电轴，在室性心动过速的情况发生无人区电轴才是具有特异性的。
QRS波形态
1）QRS波呈LBBB图型时：
若V6导联起始“q”波应消失，形成“RR”或单形性R波，为SVT差传，V6导联起始有Q波（例如“QR”、“QS”或“QrS”或“Rr”形态），为VT；
当患者已有束支阻滞时，若QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速；
若QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速，较少见；
若心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。
2）QRS波呈RBBB图型时：
QRS波时限<140ms时:考虑室上速伴差异性传导，左室特发性室速；
QRS波时限>140ms时: 考虑室速，心肌内传导障碍的室上速；
图3 aVR导联的鉴别诊断
RR间期规则性
RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速；
RR间期基本规则：相差小于40ms：室速；
RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征并发房颤。
QRS波的同向性：胸前导联判断室速正向同向性的敏感性为60%-70%；判断室速负向同向性的特异性和敏感性均为100%。
3、宽QRS波心动过速鉴别流程
图4 Brugada四步法
图5 AVR单导联诊断流程
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