北京大学第三医院心内科郭丽君教授
冠脉疾病介入治疗的一些因素会引起一定穿孔的发生，与患者相关的因素，也有手术相关的因素。与术者操作及选择器材也有一定的关系。如，女性患者冠脉穿孔的发生率是男性的1倍，CTO病变患者穿孔的发生率＞2%，特殊手术器械穿孔发生率高于单纯PTCA，球囊与血管直径比值过大时，会增加穿孔的机率。
1、冠脉穿孔的分型
表1 冠脉穿孔Ellis分型
2、 冠脉穿孔的诊断
除了根据造影显示解剖学和分型来诊断，也根据临床诊断：
迟发表现：症状缓慢出现，多在术后4h左右发生，但可迅速恶化，发生率为10%左右，用硬导丝操作时要警惕。
易被误诊：缺血、血容量不足/出血、迷走反射或药物反应。当患者术后出现上述表现时，需要做个床旁超声，它是快速诊断的最佳选择。
3、 冠脉穿孔的处理
正确判断：分型诊断和评估后果风险
针对穿孔：临时封堵、中和抗凝、心包穿刺、永久封堵、外科手术、严密监测
整体治疗：补液、输血；保证气道通畅，纠酸和预防感染；减少心肌缺血或换死的发生。
4、 处理过程中注意事项
预防再发货迟发心脏压塞：留置心包引流管至少24h，保持引流通畅
减少和预防心肌缺血：适量中和肝素，大血管尽量避免长时间球囊封堵；避免延误外科手术时机；用肝素和Ⅱb/Ⅲa及时重新启动抗栓
维持循环血容量和预防心力衰竭：心包血液回输
维持血压，保证脑灌注：IABP或其他循环辅助
预防感染
5、 冠脉穿孔的预防
1） 认真阅读造影结果，明确血管走行，评估手术风险，CTO病变门应对侧造影，不应盲目球囊扩张；
2） 熟悉硬的亲水涂层导丝的使用技巧，多位体投照引导丝方向，通过病变后及时更换，注意导丝末端的位置；
3） 选择球囊或支架时，血管比值不应过大，并避免盲目高压扩张，也不应过分依赖影像学结果
4） 术前12h停用低分子肝素，尽量避免交叉肝素应用，术者应尽量选用自己熟悉的器械和技术。
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