自1986年植入第一枚冠状动脉支架以来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性冠状动脉综合征（ACS）患者的标准血运重建策略，亦是慢性冠状动脉综合征（CCS）和解剖结构复杂的轻/中度冠状动脉疾病（CAD）患者或不适合手术治疗患者冠状动脉旁路移植术（CABG）的合适替代方案。

为降低支架植入后血栓形成和再狭窄风险，支架设计不断改进，继裸金属支架（BMS）后，两代药物洗脱支架（DES）相继问世。目前，无聚合物涂层支架、生物可吸收支架（BES）、氮氧化钛涂层支架等新型支架技术已成为研究热点。选择合适的支架对PCI疗效至关重要，在高风险临床场景中更是如此，因此制定个体化的支架选择策略至关重要。近期，《INTERVENTIONAL CARDIOLOGY》杂志发表的一篇文章讨论了支架设计对PCI结局的影响，总结了不同场景下可用支架的有效性和安全性证据，并为患者的个体化支架选择提出建议。

图1 中心图

支架设计对PCI结局的影响

最初使用的BMS由约130~140 µm厚的不锈钢支柱制成。随后，引入了直径为80~90 µm的铂铬、钽或钴铬薄壁支柱。尽管支柱厚度的减小显著降低了支架内再狭窄（ISR）风险，但ISR相关的血运重建率仍然较高（16%~44%）。

在第一代DES（G1-DES）中加入抗增殖药物，可使ISR发生率降低至5~10%。G1-DES可搭载两组药物：紫杉醇可干扰微管正常功能，西罗莫司可抑制哺乳动物雷帕霉素靶点活性。值得关注的是，紫杉醇在血管外膜中积累，而血管外膜在ISR病理生理过程中作用较小，西罗莫司则均匀分布在血管壁内，且释放速度较紫杉醇慢。因此，西罗莫司在预防ISR方面疗效较好。尽管G1-DES可降低ISR发生率，但包裹药物的复合物可诱发慢性炎症，延缓动脉壁愈合，导致支架内血栓形成（ST）风险增加，尤其是晚期ST风险（PCI后＞1年）。

G2-DES的支架较薄（80~90 µm），所致炎症风险较轻，且可改善动脉壁愈合。鉴于支架的生物力学特征在与冠状动脉解剖结构相匹配时，有望改善PCI疗效，而G2-DES具备出色的径向支撑力、不透射线性、生物相容性和耐腐蚀性，极具临床价值。此外，G2-DES搭载依维莫司和佐他莫司等新型西罗莫司类似物，生物利用度高和半衰期短，全身免疫抑制作用降低。

图2 DES所使用抗增殖药物特性

此外，与G1-DES相比，G2-DES中使用的耐用聚合物（DP）的致动脉粥样硬化性较小，但与残余炎症和动脉壁愈合延迟有关。因此，可生物降解聚合物（BP）和无聚合物DES被开发出来。另外，由于残留在血管壁中的金属支架会损害血管舒缩生理和内皮功能，因此引入了BRS以进一步改善PCI结局。

BRS由聚合物或镁合金组成，前者可被水解，后者可经离子解离，在PCI两年内被重吸收。然而，一项为期5年的观察性研究提示，与钴铬依维莫司DES相比，改良后的BRS或与更高的靶病变失败（TLF）率相关（17.5% vs. 14.5%，p=0.03）。

目前，借助纳米技术已研发出多种创新型支架。例如，氮氧化钛涂层支架或具备抗血小板特性并改善血管反应。

表1 当代支架平台特性

手术相关考量

01

小血管疾病

小血管（直径< 2.5mm的血管）疾病的ISR风险较非小血管疾病升高，可影响30%~40%的PCI患者。

现有数据表明，在治疗小血管疾病方面，DES的疗效或优于BMS。就TLF和主要不良心血管事件（MACE）风险而言，选择西罗莫司洗脱支架可能是小血管疾病患者的最优方案。

02

多血管疾病（MVD）

与单支血管疾病患者相比，MVD（累及≥2支冠状动脉）患者不但预后较差，ISR风险增加，且在PCI治疗技术上更具挑战性，手术风险也更大。

现有数据支持，MVD患者使用耐用聚合物涂层依维莫司洗脱支架（DP-EES）和可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（BP-SES），且BP-SES在多支血管PCI中或更具获益优势。然而，目前相关证据仍较为有限，未来需开展更多研究，以比较不同类型支架在MVD治疗中的安全性和有效性。

03

分叉病变

分叉病变被定义为邻近或涉及侧支的主要血管分支的病变，此类病变占PCI病例的15%~20%。鉴于分叉病变PCI的操作复杂，其较非分叉病变患者发生MACE的风险更高。

现有证据并不支持DES在治疗分叉病变方面的优越性。依维莫司和佐他莫司支架似乎显示出最有希望的结果，但仍需进一步研究来确定不同支架类型之间的潜在差异。

04

慢性完全闭塞病变（CTO）

CTO是指闭塞节段内的TIMI血流0级，且预估闭塞持续时间≥3个月的冠状动脉病变。约30%接受PCI的患者存在CTO，该病变的血运重建操作难度大，且术后发生ISR和ST的风险较高。

总体而言，应用DES治疗CTO是安全有效的。现有数据不支持选择何种类型的DES，但依维莫司支架或在此类患者群体中具有良好的应用前景。

临床相关考量

01

ACS

ACS属于临床急危重症，通常需要立即进行PCI治疗。与CCS患者相比，极高危ACS患者发生ST的风险更高。

现有研究数据表明，在ACS患者中，DES的疗效或优于BMS。应用生物可降解聚合物涂层药物洗脱支架（BP-DES）进行PCI的短期疗效较好，氮氧化钛涂层支架或有望成为DES的一种理想替代选择。但目前仍需开展更多研究，以确定适用于ACS患者的最优、最安全的支架类型。

02

糖尿病

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者罹患弥漫性CAD和心梗的风险更高。在临床中，高达30%的PCI患者合并2型糖尿病，可显著增加MACE和靶病变血运重建风险。

与其他患者亚群一致，糖尿病患者进行DES治疗更具安全性与有效性，且应用不同类型的DES治疗时的临床结局类似。其中，依维莫司洗脱支架（EES）的疗效最优，西罗莫司洗脱支架（SES）次之。生物可吸收血管支架（BVS）或可成为糖尿病患者的一种潜在优选替代方案，但目前尚未应用于研究以外的场景。

03

高出血风险（HBR）

在接受PCI治疗的患者中，约45%的患者存在HBR。为降低出血事件发生风险，CCS患者PCI术后的双联抗血小板治疗（DAPT）疗程可缩短至1~3 个月。为HBR患者选择合适的支架，对降低其ST风险至关重要。

总体而言，在HBR患者中，DES的疗效或优于BMS。现有证据暂未明确推荐使用某一特定类型的DES，但无聚合物BES或能为该类患者带来更大获益。未来仍需开展更多临床试验，明确不同类型支架在该患者人群中的性能差异。

结 语

现代DES可在各类患者亚群中实现安全、有效的PCI治疗，为冠状动脉疾病患者带来了显著获益。多项临床试验已明确，支架支柱厚度、聚合物类型及洗脱的抗增殖药物的差异，是影响支架性能与PCI结局的核心因素。目前，在小血管疾病、MVD及分叉病变等不同场景下，各类支架的应用价值存在差异，部分场景下支架选择的循证证据仍有待完善。未来，仍需开展大样本、长期随访的优效性试验，以对比不同支架的性能，并制定个体化支架选择的指导意见。

参考文献：Arski P, Zimodro JM, Mucha M, Jańczak P, Pietrasik A, Gąsecka A.Patient-tailored stent: Are we there yet? Cardiology Journal.2025, 32(5): 475–486.DOI: 10.5603/cj.103757

专家简介

郑刚教授

•现任泰达国际心血管病医院特聘专家

•中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员。天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委。天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员。天津市心脏学会理事、天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委。天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委。天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委

•《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床 医师杂志》（电子版）特邀审稿专家，《中华诊断学电子杂志》审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志第四届编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志会编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志（电子版）》审稿专家

•本人在专业期刊和心血管网发表文章948篇其中第一作者759篇，参加著书11部

•获天津市2005年度“五一劳动奖章和奖状” 和 “天津市卫生行业第二届人民满意的好医生”称号