与2025年ESC发布的血脂指南重点更新一样，ACC/AHA 2026年新指南也对风险评估模型进行了更新。对于年龄在30至79岁、无ASCVD或亚临床动脉粥样硬化、且LDL-C水平在70至189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）之间的成人，推荐使用PREVENT-ASCVD方程(取代之前的汇总队列方程PCE)来评估其10年ASCVD风险，并将风险分层为：低危（<3%）、临界风险（3%~<5%）、中危（5%~<10%）或高危（≥10%）。

相较于PCE，PREVENT-ASCVD方程预测值的精度提升源于其推导基于300多万当代美国成年人的群体和临床数据。相比之下，PCE的推导仅基于约2.5万名较早年队列的个体数据。PREVENT-ASCVD方程在 ASCVD 风险评估的准确性和精确性方面取得的进展，使临床医生可以更精准识别可能从降脂治疗中获得净临床获益个体。

PREVENT-ASCVD方程提供了包含常用风险因素的基础预测模型：包括年龄、性别、收缩压、总胆固醇（TC）与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖尿病状态、烟草使用、肾功能（估算肾小球滤过率eGFR）、他汀类药物使用、降压药物使用（以及用于心力衰竭预测的体重指数BMI）。同时也提供了可选因素的预测模型，包括糖化血红蛋白（反映血糖状态）、尿白蛋白/肌酐比值（用于蛋白尿和慢性肾脏病[CKD]）及邮政编码（代表社会决定因素）等输入变量。这些因素并非生成风险预测的必要条件，但可增强风险预测准确性。

PREVENT-ASCVD方程可预测10年及30年心血管结局。用于预测硬性 ASCVD事件（包括致死性或非致死性卒中、非致死性心肌梗死（MI）或冠心病（CHD）死亡，与降脂治疗决策相关）、心力衰竭（HF）及总 CVD（ASCVD 合并HF，与降压药物决策相关）的风险。

指南同时推荐CPR（Calculate–Personalize–Reclassify）流程决定治疗策略。C：计算10年ASCVD风险。P：考虑PREVENT-ASCVD方程中未包含的因素，为特定患者个体化估算风险。R：选择性使用冠状动脉钙化评分来优化风险分层并重新考虑治疗建议。

同时指南建议了一级预防的治疗启动阈值：临界风险（3%~<5%）： 可考虑启动降低LDL的疗法。中危以上（5%~ <20%）： 经过医患讨论后，应考虑启动治疗。

2026新指南非常重要的更新是具体靶目标值的回归。2018年AHA指南对药物治疗的推荐主要强调了他汀药物的强度以及LDL的降幅，而没有明确的靶目标值。延续2018年指南，新指南仍将LDL-C的降幅百分比作为首要推荐，但2026年新指南也和全球其他地区指南一致，增加了具体的靶目标值。同时新指南推荐LDL-C和非HDL-C作为治疗靶目标指导降脂治疗。靶目标值和降幅取决于个体的ASCVD风险水平。对于最大耐受剂量他汀无法达标，推荐可改善心血管预后的依折麦布、PCSK9抑制剂和贝派地酸。

（一）30-79岁LDL-C为70-189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）的成人一级预防：

对于10年 ASCVD 风险处于临界值（3%~<5%）的成人患者，若决定采用他汀类药物进行一级预防，选择中等强度他汀类药物使LDL-C降低30%~49%。（2a类推荐）

对于10年 ASCVD 风险处于中等水平（5%~<10%）的成年人，建议使用至少中等强度的他汀类药物，以实现LDL-C降低30%-49%；对于风险处于较高水平的个体，使用高强度他汀类药物可进一步降低LDL-C ≥50%。（1类推荐）

对于处于 ASCVD 10年临界风险（3%~<5%）或中危（5%~<10%）的成年人，若开始他汀类药物治疗，将LDL-C控制在<100 mg/dL（2.6 mmol/L）和非HDL-C控制在<130 mg/dL（3.4mmol/L）的目标值以降低 ASCVD 风险。（2a类推荐）

对于10年 ASCVD 风险≥10%的成人患者，建议采用高强度他汀类药物治疗，使LDL-C降低≥50%。（1）LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C<100 mg/dL（2.6mmol/L）作为靶目标值是合理的。（2a类推荐）

（二）二级预防：

与2018年指南相同，临床ASCVD患者可分为非极高风险和极高风险人群（根据主要ASCVD事件及高危因素（不同之处为危险因素去除了杂合子型家族性高胆固醇血症和CKD（eGFR 15-59ml/min/1.73m²））。

2018年指南推荐对于75岁及以下临床 ASCVD 患者，应启动或继续高强度他汀类药物治疗，使LDL-C降低≥50%。

 2026年指南推荐对于临床 ASCVD 但风险并非极高的成人患者，除了推荐启动高强度他汀类药物治疗，LDL-C降低≥50%外，增加了LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）且non-HDL-C<100 mg/dL的靶目标值。（1类推荐）

对于具有临床 ASCVD 且处于极高风险的成人，同样除了推荐启动高强度他汀类药物治疗，以实现LDL-C降低≥50%外，增加了LDL-C<55 mg/dL（1.4 mmol/L）和non-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）的靶目标值。（1类推荐）

指南推荐对于40至75岁糖尿病患者、3期或4期慢性肾病或人类免疫缺陷病毒的成人，无论LDL-C水平如何，都推荐启动降LDL治疗以进行一级预防。

（一）糖尿病患者

2018年推荐对于40至75岁的糖尿病成人患者，无论其10年ASCVD风险如何，均建议采用中等强度他汀类药物治疗。2026年指南增加了具体目标值，LDL-C降低30%~49%，LDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）和non-HDL-C<130 mg/dL（3.4 mmol/L）。（1类推荐）

延续2018年推荐，对于合并多种 ASCVD 危险因素的糖尿病成人患者，高强度他汀类药物治疗是合理的，LDL-C水平降低≥50%。2026年指南增加了具体靶目标值，LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）和non-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（2a类推荐）

（二）CKD患者

新增对于患有3期或以上慢性肾脏病（CKD）且临床 ASCVD 的成人患者，建议接受高强度他汀类药物治疗（联合或不联合依折麦布）和/或PCSK9单克隆抗体治疗，使LDL-C水平降低≥50%以及LDL-C<55 mg/dL（1.4 mmol/L），并且non-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）。(1类推荐)

（三）HIV患者

新增推荐对于40至75岁接受稳定联合抗逆转录病毒治疗的HIV感染者，建议使用他汀类药物以降低首次 ASCVD 事件风险，并减缓冠状动脉粥样硬化进展速度。(1类推荐)

（四）75岁以上人群

对于75岁以上的患者，可以考虑在生活方式干预的基础上联合降LDL-C药物治疗，以降低ASCVD风险。对于老年人群，获益-风险评估应综合考量患者个人需求、功能状态、合并症、衰弱程度、多重用药情况及预期寿命，且在决定是否停用 LLT 时，不应仅依据实际年龄。（1类推荐）

对于年龄＞75岁且预期寿命至少2.5年的成人患者，在与临床医生讨论潜在获益和风险后，开始中等强度他汀类药物治疗以降低 ASCVD 风险可能是合理的。（2b类推荐）

2026年AHA指南也强调了CAC对风险评估以及目标值设定的重要性。认为CAC的绝对数值以及相应的标准化百分位数（目前基于年龄、性别和种族）都具有预后判断价值，有助于对成人进行风险重新分级。新增推荐对于40岁以上的男性和45岁以上的女性，进行冠状动脉钙化评分可以改善风险评估，并指导LDL-C和非HDL-C的目标值设定。

CAC评分≥1000 AU的成人患者：建议采用考虑他汀类药物作为一线治疗，使LDL-C降低≥50%的目标以及LDL-C<55 mg/dL（1.4 mmol/L）且非HDL-C <85 mg/dL（2.2 mmol/L）。(1类推荐)

CAC评分在300~999AU：建议采用考虑他汀类药物作为一线治疗，使LDL-C降低≥50%以及LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（1类推荐）。通过增加他汀类药物的强度或在必要时添加依折麦布、PCSK9单克隆抗体或贝派地酸强化治疗是合理的，使LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L）和非HDL-C <85 mg/dL（2.2 mmol/L）。（2a类推荐）

CAC评分100~299 AU或>75个标准化百分位：建议采用降低LDL-C的治疗方案，其中他汀类药物作为一线治疗，使LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（2a类推荐）

CAC评分1~99 AU且低于第75百分位数，或在非心脏CT扫描中偶然发现轻度CAC的成人患者，采用中等强度他汀类药物治疗是合理的，使LDL-C降低30%~49%，以及LDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）且非HDL-C <130 mg/dL（3.4 mmol/L）。（2a类推荐）

新增在LDL-C和非HDL-C目标达成后，载脂蛋白B有助于进一步细化风险评估并指导治疗。特别适用于甘油三酯升高（>200 mg/dL）、患有糖尿病或LDL-C水平已较低（<70 mg/dL）的患者。有助于识别标准血脂谱可能低估的残余脂蛋白相关风险，并可用于诊断特定的脂质和脂蛋白紊乱。(2a类推荐)

建议每个人一生中应至少检测一次Lp(a)水平（1类推荐）。本指南将Lp(a)水平 ≥ 125 nmol/L（约相当于50 mg/dL）作为阈值（ASCVD风险增加约1.4倍），高于该值被视为ASCVD的风险增强因素。而≥250 nmol/L（100 mg/dL）时，风险增加≥2倍。检测到Lp(a)升高（125 nmol/L或50 mg/dL）的个体，建议尽早控制可改变的心血管危险因素，以降低 ASCVD 风险。（1类推荐）

对于临床 ASCVD 且Lp(a)升高、经最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C和non-HDL-C治疗目标的患者，建议联合使用经证实具有心血管获益的PCSK9单克隆抗体，以实现治疗目标并降低 ASCVD 风险。（1类推荐）

对于持续性高甘油三酯新增的1类推荐包括： 

对于40至75岁、无 ASCVD 或糖尿病病史且持续高TG水平（150至499 mg/dL，1.7-5.6 mmol/L）的成年人，建议通过PREVENT 方程估算10年 ASCVD 风险，以指导关于进一步优化饮食和生活方式管理以及评估是否启动他汀类药物治疗。

对于临床 ASCVD 且LDL-C≥55 mg/dL（1.4 mmol/L）、non-HDL-C≥85 mg/dL、在最大耐受他汀类药物治疗下持续高甘油三酯（TG）水平（150至999 mg/dL，1.7-11.3 mmol/L）的成人患者，建议强化降LDL-C治疗以降低 ASCVD 风险。

对于患有家族性乳糜微粒血症综合征且空腹甘油三酯（TG）水平≥1000 mg/dL（11.3 mmol/L）的成人患者，建议使用如olezarsen（apo CIII抑制剂）作为饮食的辅助治疗，以降低TG水平并减少胰腺炎风险。

指南建议尽早启动治疗，以减少致动脉粥样硬化脂蛋白的终生暴露。 应从青少年时期开始进行健康行为咨询，以支持生活方式优化。于患有家族性高胆固醇血症的青少年，应及早考虑药物治疗；对于低密度脂蛋白胆固醇 ≥ 160 mg/dL 或有早发动脉粥样硬化性心血管疾病强烈家族史的年轻成人，也应考虑药物治疗。