当地时间8月30日，2024年欧洲心脏病学会年会（2024 ESC）在英国伦敦正式开幕。会议首日，备受关注的《2024 ESC血压升高和高血压指南》重磅发布，并同步发表于《欧洲心脏杂志》。为更好地了解新指南亮点即重要更新等内容，医脉通特邀复旦大学附属华山医院李勇教授，解读《2024 ESC血压升高和高血压指南》，分享独到学术见解，为临床诊疗提供新启发。
医脉通：在本届ESC大会首日，2024 ESC血压升高和高血压管理指南重磅发布。您认为2024版ESC指南有哪些亮点或重要更新？
李勇教授 复旦大学附属华山医院
实际上，ESC新版高血压指南体现了欧洲专家学者在高血压管理领域的显著进步。与2018 ESC/ESH高血压管理指南及2023 ESH相比，ESC新版指南有非常明显的不同：
第一，血压测量。新版指南不仅强调了诊室血压，同时建议家庭自测血压、动态血压等诊室外血压测量（如果可及）用于高血压诊断。同时，不仅是日间血压，只要达到高血压诊断标准，24小时平均血压、夜间血压都可以用于诊断高血压。这样可以检测出更多仅靠诊室血压诊断而漏诊的患者，从而让这部分高血压患者能够得到医生的关心、教育，必要时接受及时的药物治疗。从这个角度也体现出，新版指南更加强调对高血压患者全面、积极地筛查和诊断。
第二，新增“血压升高”类别。新版指南延用了2018版ESC/ESH指南中对于高血压诊断的定义，即血压≥140/90mmHg。但新版指南新增了一个分类，将血压120-139/70-89mmHg定义为“血压升高（elevated blood pressure）”。实际上，医学界业已公认，血压水平升高与心血管和肾脏的损伤和疾病进展呈连续相关关系，并不存在一个门槛或阈值，非得升高到多少mmHg才会发生心血管和肾脏损伤或疾病。血压升高（≥120/70mmHg）已强烈提示患者血压存在异常，意味着导致心血管或肾脏损伤或疾病的病理生理机制已经发生，并在持续进展。从这个意义上来说，血压在120-139/70-89mmHg的这部分患者，很多已经存在心血管、肾脏等靶器官损害或疾病。
血压升高（120-139/70-89mmHg）但尚未达到高血压诊断标准的这部分患者所占人群基数是非常大的。其中，相当一部分患者已经出现了明显的合并其他心血管危险因素的表现，如心脏肥厚、蛋白尿、血肌酐水平升高、肾小球滤过滤下降，甚至有动脉斑块、脑缺血表现等。对于这部分患者，2024 ESC新版指南也建议要考虑开始积极的治疗。这一点与2023年发表的ESH高血压指南完全不同，ESH高血压指南相对保守。
为什么新版指南会提出“血压升高”这一重要类别？我认为这主要是着眼于及早地启动降压药物治疗，来避免已经出现相关靶器官损害加速进展，进而患者发生更严重的心脑血管、肾脏等不良事件。对于没有心血管危险因素、心脑血管损伤或者其他疾病状态的患者，若血压≥120/70mmHg，就应开始生活方式干预。另外，注意每天多次测量血压，以便及时了解疾病进展，及时得到医学帮助。
第三，启动降压药物治疗时机提前。新版指南中高血压的定义与2018版指南相同，但强调了所有血压≥140/90mmHg的患者都应立即启动降压药物治疗。这是新版指南一个非常重要的更新或亮点。
第四，血压控制更加严格。对于所有的高血压（血压≥140/90mmHg）患者，无论年龄大小以及是否有合并症，只要能够耐受，都要将血压降至130/80mmHg以下（120-129/70-79mmHg）。这是新版指南最重要的一个突破。如果患者不能耐受，如中至重度虚弱或出现其他情况（包括严重颈动脉狭窄等），血压降至130/80mmHg以下，患者可能出现明显脑缺血等情况，此时可适当放宽目标值到≤140/90 mmHg。
第五，对于有合并症的特殊人群，新版指南强调了要更加积极、有效的管理。例如，对于血脂异常的患者，强调对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制要与血脂指南保持一致，尽量降至2.6mmol/L以下或1.8mmol/L以下（高危人群）。对合并糖尿病或血糖异常的患者，要启动SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂治疗。这些药物不仅可以安全降糖，还能带来更多的心血管临床获益。另外，对与妊娠期妇女或存在肿瘤疾病、结缔组织病等合并症的情况，需要多学科协作，与专科医生共同制定治疗方案。
另外，2024 ESC高血压指南的治疗的新概念是基于心血管风险管理血压，而不是仅依赖于血压水平，即强调降低血压升高和高血压患者的心血管疾病总体风险，而不仅仅是降低血压。因此，采集详尽病史、完整体格检查、必要的实验室辅助检查对筛查血压升高或高血压患者同时存在的其它心血管危险因素，进而进行心血管危险评估是至关重要的。
对于合并多重危险因素的患者，欧洲有自己的风险预测模型（SCORE2和SCORE-OP）的软件系统，可以将病人的基本信息（年龄、性别、体重等）、血压水平，以及合并存在的其他危险因素，如血糖、血脂水平等直接输入电脑，就可以获得患者的CVD事件10年风险评分。如果风险≥10%，就要更加积极地尽早启动治疗；如果为5%-9%，同时合并有其他的危险因素，也可以考虑更加强化的治疗。但是这一模型可能并不一定适用于中国人群。我们可以借鉴其策略，用中国高血压队列得出的结论和评估模型来指导我们的危险分层，最终使得更多的中国患者获得准确的评估，并及早获得有效的治疗。
医脉通：2024年8月11日，中国高血压防治指南（2024年修订版）正式发布。在高血压诊断标准、管理理念、降压目标、策略、时机及具体用药等方面，ESC新版指南与我国新版高血压防治指南有哪些异同？
李勇教授 复旦大学附属华山医院
首先，两部指南的高血压定义（≥140/90mmHg）一致。ESC新版指南中将120-139/70-89mmHg列为“血压升高”，并强调考虑积极治疗。我国新版指南中血压正常高值（120-139 / 80-89mmHg）与“血压升高”类别类似，但对于该人群，并未强调要及早地给予关注或更加积极的治疗。
第二，我国新版指南推荐一般高血压患者诊室血压降至＜140/90mmHg作为第一目标值，如果能够耐受，进一步降至＜130/80mmHg，而2024 ESC高血压指南建议首先要降至130/80mmHg以下。
我个人认为，首要的降压目标以更加积极、严格的＜130/80mmHg更合适。来自中国的新近的大规模临床随机对照试验，例如蔡军教授牵头的STEP研究、孙英贤教授牵头的中国农村高血压控制项目（CRHCP）、李静教授牵头的ESPRINT研究，都证明将血压降至130/80mmHg以下对于中国患者是可做到的，并且，不仅能够带来更大的临床获益，安全性也是有保障的。ESPRINT研究发现，在心血管高危风险的高血压患者中，包括相当大部分已经合并有心血管疾病的患者，将诊室收缩压降至120mmHg以下仍然是安全的，并且能够进一步获益。因此，我觉得与欧洲指南相比，中国指南偏向保守一些，基于来自中国高血压患者的循证医学证据，我们应该可以采取更加积极的高血压治疗策略。
第三，对降压药物的推荐，ESC新版指南仍然认为利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB都可以作为降压的一线治疗选择，建议A+D和A+C双联疗法作为起始降压治疗方案，以获得患者第一次服用降压药物就能获得达标（＜130/80mmHg）控制，从而尽早达标，并有助于今后长期维持达标管理。中国新版指南并未首选推荐联合治疗，而是根据患者情况从小剂量逐步增加，也可以起始联合治疗，在推荐力度上与ESC新版指南有一些差别。但ESC新版指南也明确提出，药物选择要个体化，医生和患者的沟通交流、医生对降压药物的掌握等都是决定药物选择的重要因素，在保证患者安全的前提下带来临床获益。
另外，ESC新版指南也强调对血压的长期管理，要长期坚持血压控制达标，而不再只是一时达标就可以。如果可及，尽量选择家庭自测血压，甚至今后还可能会有可穿戴设备等，让患者自我监测血压水平，提高长期治疗依从性，长期维持血压控制达标，就能带来更大的临床获益。
欧洲高血压指南也越来越多地强调坚持药物治疗，始终维持血压控制达标非常重要，尤其是对于已经有靶器官损害的患者，更加强调长期坚持治疗，始终维持血压控制的重要性。同时，强调血脂、血糖等多重危险因素控制达标。总体来说，在这一方面，中国指南和欧洲指南是比较一致的，也强调了他汀类药物、新型降糖药物（SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）等药物使用，对合并糖尿病或超重、肥胖的高血压患者非常有意义。
医脉通：您认为在高血压管理领域，未来还有哪些未解的问题和研究方向值得关注？新指南的发布是否为相关研究提供了新的线索或启示？对我国高血压指南的修订以及临床实践是否有一定的借鉴价值？
李勇教授 复旦大学附属华山医院
第一方面，近十几年，高血压治疗领域越来越多地开始关注非药物治疗，尤其是肾交感神经消融（RDN）治疗已经获得了非常明显的进步。首先是医学技术手段及医疗器械的进步，其次是对肾脏交感神经活性和高血压的关系，以及RDN对肾脏及全身交感神经、RAS系统活性影响有了更深入的理解和数据。2024 ESC高血压指南对RDN的推荐强度明显超越于国际同行，推荐对于难治性高血压患者，尽管使用了三种降压药物，但血压仍然控制不达标的患者，或者降压药物医从性很差的患者，即可以考虑RDN治疗。
中国高血压防治指南（2024修订版）指出，基于现有证据，在排除继发性高血压后，对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN，并未推荐可以广泛应用于临床。
在这一方面，我同意2024中国高血压防治指南的推荐。因为，目前我们还不清楚RDN这种创伤性治疗会带来怎样的长期危害，或者长期疗效是否会令人满意。高血压治疗是一个长期过程，5年、10年甚至更久以后，RDN手术是否会带来意想不到的不利影响尚未可知，这也值得我们关注。因此，我认为采取保守一些的策略对患者可能是更有利的。
ESC新版指南虽然对RDN治疗进行了更积极的推荐，但仍然认为这一手术需要在有专业知识和经验的中心进行。在我看来，今后中国医生也要开展更加完备的以心血管、肾脏转归终点为指导的长期RDN临床试验来获得更多数据。当然，也不是要完全复制欧美国家，希望能够设计出超越欧美国家属于我们自己的RDN临床试验，能够为中国乃至全世界都提供更有用的数据来支持RDN技术更广泛地应用到临床实践当中。
另外，随着人工智能、大数据等先进技术的发展和应用，可穿戴设备等先进医疗设备也为医生和患者带来的诸多便利，能够在临床实践当中更高效、低成本且更具针对性地管理好患者的药物治疗以及随访等，提高患者治疗依从性，及早地发现患者病情变化，并及时给予相应的针对性处理，减少事件发生，更好地改善患者生活质量及预后。
在这方面，我认为这些先进技术在中国有着广阔的应用前景和临床研究背景。我国高血压患者人数众多，人员分布特别广，尤其是在农村，高血压治疗存在很大的改进空间。在中国人群中开展利用人工智能、数字化等先进技术的管理策略的研究，可能会为患者带来更大的获益，也向世界分享如何做好高血压管理的中国经验。我觉得这是非常有意义的。
除此之外，越来越多的新型降压药物被研发出来，尤其是现在有了打一针管半年的小干扰RNA药物（如Zilebesiran）可以有效控制血压，减少给药次数，大大提高了患者的依从性以及血压控制率。在该领域中，中国也要紧跟科学技术进步的节奏，希望能够进一步研发可以长时间安全、有效的降压药物。
据了解，在中国药品研发科学家们的努力下，在未来比较短的时间里，很可能就会有中国自己研发的具有长时降压作用的降压药物出现。我相信，未来中国的科学家和医生也能够在这方面获得突破，为中国乃至世界的高血压患者带来更大的临床获益。
专家简介
李勇 教授
复旦大学医学院内科学教授
复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师
复旦大学博士研究生导师
中国高血压联盟副主席
中国国家心血管病专家委员会委员
国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
中华医学会心血管病学分会高血压学组委员
中国医师协会高血压专业委员会常务委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员
中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员
上海医学会心血管病学会委员、高血压学组组长
Fellow of the European Society of Cardiology (FESC)
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