编辑：Baohong Kan 

接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死患者早期（30天内）缺血风险较高，但在维持阶段（30天后）出血风险仍然较高。如何在缺血和出血之间找到一个平衡点呢？

在 ACC 2021年会上，韩国首尔圣玛丽医院介入心脏病专家Kiyuk Chang教授公布了一项随机对照试验结果，在急性心梗置入支架的患者中，与继续使用高强度双联抗血小板治疗（DAPT）方案相比，30天后改用阿司匹林+氯吡格雷的双抗方案在预防不良事件方面安全性和有效性更优。这是目前探讨双抗降级策略有效性和安全性的最大规模的研究，结果表明，对于已经接受了新一代支架置入的急性心梗患者，1个月后将双抗方案中的替格瑞洛降级为氯吡格雷更安全，更有效。

图1 急性心梗后患者血栓形成和出血风险变化趋势

研究设计

TALOS-AMI试验是一项前瞻性、多中心、随机、开放标签试验，评估了经皮冠状动脉介入治疗后稳定的急性心肌梗死患者，使用氯吡格雷或替格瑞洛的疗效和安全性。研究纳入了PCI术后第一个月内无不良严重事件（如再发心梗、卒中或大出血）的急性心梗患者，按照1:1随机分配到：（1）阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，或（2）阿司匹林100mg/d+替格瑞洛90mg bid治疗。患者术后1个月内，均接受阿司匹林+替格瑞洛双抗治疗。

图2 研究设计

主要终点为PCI术后1-12个月心血管死亡、心肌梗死、卒中以及BARC 2、3或5级出血的复合终点。在ITT人群中首先进行非劣效性研究，如果结果有显著性则进行优效性评估。

图3 主要的次要终点

研究结果

共纳入2697例患者，男性占80％，中位年龄为60岁，氯吡格雷组和替格瑞洛组分别有1349例或1348例。1年时，氯吡格雷组59例（4.6％）患者发生主要终点事件，替格瑞洛组为104例（8.2％），非劣效性p <0.001，优效性p <0.001。

图4 主要终点结果

与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组出血风险显著升高（p = 0.001），而缺血风险无差异（p = 0.149）。

图5 主要的次要终点结果

图6 亚组分析结果

该研究表明，在稳定的急性心肌梗死患者中，降级的DAPT策略显著降低了净临床结局的风险，这主要是由于降低了出血风险。

Chang的研究团队计划进行一项后续研究，在真实世界中探讨降级和未降级双抗策略的差异，纳入的人群与TALOS-AMI试验相似。

专家点评

首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授点评

在韩国进行的多中心TALOS-AMI研究探讨了急性心梗后稳定的冠心病患者抗血小板治疗的降级策略。如我们所知，心梗后最初30天血栓风险高，而30天后则出血风险增加。TALOS-AMI研究预先假设如果在急性心梗后30天内应用强效P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛，在稳定期更换为非强效的氯吡格雷治疗，在临床净获益方面应该不亚于替格瑞洛长期应用。

该试验的主要的终点事件为死亡、心梗、卒中以及BARC 2/3/5级出血事件的联合终点。其设计为非劣效设计，根据既往事件的预测率（9.35%常规对照组 vs 9.59%降级组）及非劣效margin 3%，估算样本为2590人，统计分析是采用ITT分析，但是如果符合非劣效结果，则可以进行优效分析。结果显示：虽然整体事件均低于预测值，降级组总体事件率明显降低（4.6% vs 8.2%），主要终点事件不但达到非劣效检验统计学意义，且达到优效性的统计学意义。

该研究指出了急性心梗早期进行降级治疗的可行性。目前已经发表的较大型的ACS抗血小板降级治疗的研究列于下表：

对比后我们不难发现，这些相关研究均显示，降级治疗的组在缺血方面并不亚于传统治疗，但是出血方面大多数研究在降级治疗中均下降。但是值得注意的是：TALOS-AMI的降级策略是统一的，即并非基因或血小板功能指导。而TROPICAL-ACS是血小板功能指导的，POPUlar Genetic则是基因指导。但无论基因指导还是血小板功能指导，降级组与对照组的差异均不如TALOS-AMI明显，也间接说明基因或者血小板功能检测对整体的预后影响不大。

另外，本文的研究是在韩国进行，由于抗血小板治疗的东亚悖论，国人出血的风险发生比率较高，所以其试验结果对我国的临床研究更有一定的参考价值。但是由于国人CYPC19等位基因缺失者较欧美人群比例更高，其结果是否能在我国的患者中进行推广还有待进一步验证。

专题报道：2021美国心脏学会年会（ACC 2021）

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