每年的9月29日是世界心脏日，今年的主题是「律动不息」（Don't Miss a Beat），旨在提升公众对心脏健康的重视。在众多心脏疾病中，肥厚型心肌病（HCM）作为一种最常见的遗传性心脏病，虽然发病率不高，但危害却不小。HCM主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的疾病，其中梗阻性HCM因左室流出道梗阻导致患者出现胸闷、气短、乏力等症状，严重影响生活质量，甚至增加猝死风险^[1]。

近年来，心肌肌球蛋白抑制剂（CMI）玛伐凯泰的问世，为梗阻性HCM治疗带来突破进展。玛伐凯泰在中国上市后，中华医学会心血管病学分会联合中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定《心肌肌球蛋白抑制剂在梗阻性肥厚型心肌病患者中应用的专家建议》（以下简称《专家建议》），为临床合理、规范应用CMI提供了有力指导^[2]。在西班牙马德里召开的2025年ESC年会上，HCM的临床诊疗作为大会的重点议题之一也获得了广泛关注，玛伐凯泰治疗梗阻性HCM真实世界研究等多项研究数据的公布，也为梗阻性HCM的临床治疗与管理进一步提供了有力的证据支撑。

近日，中国心血管领域的学术盛会——中华医学会第二十七次心血管年会（2025 CSC）暨中华医学会第二十三次介入心脏病学大会和2025长安心血管病学大会在西安召开，HCM疾病管理成为重要议题和焦点之一。为助力规范使用CMI治疗药物，优化梗阻性HCM治疗与管理，四川大学华西医院张庆教授和北京协和医院田庄教授从《专家建议》的制定背景、推荐意见与指导意义出发，结合ESC 2025的最新研究证据，解读「梗阻性HCM的临床管理与CMI的规范应用」。

Q 1：《心肌肌球蛋白抑制剂在梗阻性肥厚型心肌病患者中应用的专家建议》（简称《专家建议》）制定的初衷是什么？《专家建议》的出台是基于怎样的考虑？

田庄教授：

玛伐凯泰作为首个直击HCM病理生理机制的药物具有划时代意义。临床研究证实，玛伐凯泰可显著降低成人梗阻性HCM患者的左心室流出道压力阶差（LVOTG），有效改善心功能、临床症状及生活质量^[2]。然而，虽然临床需求迫切，医生与患者对其期待极高，作为新机制药物，其使用仍存在诸多关键要点需明确。因此，《专家建议》应运而生，其核心目标是解决三大临床困惑：适用人群界定、用药方案优化、个体化细节管理。

玛伐凯泰仅适用于梗阻性HCM成人患者，对于法布雷病、淀粉样变性等非肌小节相关变异导致的心肌肥厚，因机制不同，不建议使用。对于适合接受玛伐凯泰治疗的患者，需要个体化滴定剂量，用药过程中注意检测左心室射血分数（LVEF），维持LVEF≥50%，避免心力衰竭的发生，同时注意合并用药禁忌。

Q 2：请结合临床使用情况，谈谈超声心动图检查在HCM诊断以及疗效监测中的价值。对梗阻性HCM患者进行超声心动图检查要关注哪些关键指标？

张庆教授：

作为无创、无辐射、普及性高且成本相对低廉的检查手段，超声心动图在HCM诊疗中具有不可替代的作用，主要体现在以下几个方面：

•精准诊断：区分心肌肥厚病因与分型，捕捉隐匿梗阻。很多无症状患者仅通过体检发现心肌肥厚，或心电图提示左心室高电压，需进一步行超声心动图检查明确诊断。首先超声心动图能评估心肌肥厚程度，排除因高血压、主动脉瓣狭窄等负荷增加导致的继发性心肌肥厚，将病因锁定于心肌本身。其次可明确肥厚形态——是室间隔基底部、中间部还是心尖部肥厚，对称或非对称分布，为HCM分型提供依据。最重要的是通过LVOTG评估，区分梗阻性、隐匿梗阻性与非梗阻性HCM。临床易漏诊的是隐匿梗阻患者，这部分患者占比近1/3，因静息时无梗阻，必须通过规范化激发试验（如Valsalva动作、运动负荷试验）结合超声评估，才能完整识别，避免漏诊。

•疗效监测：动态追踪治疗反应，保障用药安全。在玛伐凯泰治疗期间，超声心动图是关键的监测工具。用药期间应定期进行超声心动图评估，重点关注两大指标：LVOTG与LVEF。LVOTG下降是疗效核心指标，治疗目标是降至30mmHg以下；而LVEF值需维持在50%以上，若低于50%或快速下降，需及时减量或停药，避免收缩功能损伤。同时，超声还能评估二尖瓣反流程度、收缩期二尖瓣前叶前向运动（SAM征）改善情况，全面反映心脏结构与功能的动态变化。

需注意的是，HCM评估需「多维度整合」，不能仅依赖单次超声心动图，还需结合病史、心肌标志物及心脏磁共振成像（CMR）等，才能实现精准诊疗。

Q 3：《专家建议》提出「对于传统治疗药物*使用禁忌的症状性梗阻性HCM患者，可考虑单独使用CMI」。本届ESC大会发布研究证实了玛伐凯泰单药治疗的疗效及安全性。您对临床梗阻性HCM单药治疗有哪些看法？

*β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂及丙吡胺

田庄教授：

在临床研究设计中往往不能排除既往证实可能有效的药物。因此，玛伐凯泰上市前III期临床试验中大部分患者是在β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）基础上联合使用。然而，全球和中国III期临床研究中不到10%患者因不耐受或禁忌，仅单药使用玛伐凯泰。对这部分患者的分析显示，在双盲阶段，玛伐凯泰单药治疗较安慰剂可有效改善LVOTG、临床症状和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），且这些改善在长期用药后可持续至第128周。玛伐凯泰单药组和安慰剂组30周时静息LVOTG分别中位降低34.7mmHg和1.5mmHg，玛伐凯泰单药组30周时Valsalva激发后LVOTG中位降低41.1mmHg，安慰剂组平均降低6.4mmHg，且在长期（128周）玛伐凯泰单药治疗期间，静息和Valsalva激发后LVOTG均得到持续改善^[3]。

从安全性来看，玛伐凯泰组的LVEF值下降多发生在较高血药浓度或个体敏感患者中，一般可通过剂量调整恢复。与传统药物相比，其优势在于不影响血压与心率——β受体阻滞剂可导致心动过缓、血压降低，丙吡胺等负性肌力药物可能导致心肌收缩力下降的加重，而玛伐凯泰对患者心率和血压影响更小，不良反应更集中于和作用机制相关的LVEF值波动，无额外非预期不良反应。

指南目前暂未推荐玛伐凯泰作为一线单药起始治疗，目前建议在传统药物不耐受或无效时使用。但对于LVOTG极高（如100mmHg）且心率较低的患者，传统药物可能难以控制且可能加重心动过缓，此时玛伐凯泰作为一线单药起始治疗或许是更合适的选择。

张庆教授：

同意田庄教授的观点。需要注意的是，HCM是慢性病程，需长期治疗和管理。不论是传统药物还是CMI，都不会即刻起效，应合理期待其治疗效果，制定长期治疗方案，现阶段不必过分强调单药治疗或单药起始。

Q 4：CMR与超声心动图评估心脏结构是否存在差异？本次ESC大会发布研究，展现了玛伐凯泰在全球多样化人群改善心脏结构和功能的积极作用。这对理解玛伐凯泰作用机制和临床价值有何意义？

张庆教授：

超声心动图和CMR各有优势、互为补充。超声心动图作为一线手段，在筛查诊断、评估心功能、瓣膜形态及血流动力学方面便捷高效，尤其适合动态监测；但是，超声可能因声窗限制而漏诊，而CMR则更精确。此外，CMR的独特价值在于心肌组织学评估。

此次ESC大会公布的玛伐凯泰CMR汇总分析显示，玛伐凯泰治疗30周可实现心脏结构改善——室壁厚度减少、心脏舒张功能改善、心肌纤维化程度减轻^[4]。这项汇总分析纳入两项RCT研究中93例梗阻性HCM患者，64.5%为亚裔，35.5%为白人。与对照组相比，玛伐凯泰组从基线到第30周的平均左心室质量指数（LVMI）、左心房容积指数（LAVI）、左心室壁最大厚度（LVMWT）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）、以6个标准差为阈值的钆延迟强化（LGE 6SD）总体质量等均降低（表1）。

表1 玛伐凯泰改善CMR心脏结构和功能参数

Q 5：对于接受玛伐凯泰治疗的患者，治疗过程中应严格监测病情变化并及时调整剂量。结合《专家建议》和您的临床经验来看，玛伐凯泰的剂量调整原则是什么？在起始、维持等关键治疗环节，如何指导剂量滴定?

田庄教授：

玛伐凯泰剂量滴定的核心目标是将LVOTG降至30mmHg以下（静息+激发后），同时保持LVEF值≥50%。与心力衰竭基于指南指导的药物治疗（GDMT）的思路类似，短期需关注LVEF不良反应，长期追求LVOTG治疗达标。具体操作分为两步^[5]：

•起始治疗：从2.5mg每日一次开始，需在LVEF≥55％的前提下启动药物治疗，开始治疗后的12周内不推荐上调剂量，每4周进行超声心动图检查。根据LVOTG和LVEF水平决定是否减量或停药。

•长期维持：玛伐凯泰起始治疗12周后进入维持治疗阶段，该阶段允许剂量上调，逐阶上调至5、10或15mg/d，同时定期监测，根据LVOTG和LVEF水平决定是否减量或停药。

Q 6：玛伐凯泰在我国临床应用近1年，结合实际诊疗经验来看，您如何评价玛伐凯泰在中国梗阻性HCM患者中的应用？

张庆教授：

本人所在中心参与了EXPLORER-CN研究，纳入9例患者，2例患者玛伐凯泰用到最大剂量15mg，其余以5mg~10mg维持，均未出现严重LVEF值下降或心衰症状；上市后临床应用中，仅1例年轻且肌小节基因阳性患者因LVEF值从60%降至50%而暂停用药，调整剂量后重启成功。从临床经验来看，玛伐凯泰在中国患者中的安全性良好，LVEF值的波动多可通过剂量调整逆转，无不可耐受的严重不良反应。

疗效方面，玛伐凯泰可改善梗阻性HCM患者的LVOTG、运动耐量、生活质量等，且LVOTG下降能长期维持。患者反馈最直观的是症状改善，不少患者描述「胸闷、气短的感觉消失，像堵着的心门突然打开了」。

田庄教授：

HCM病情复杂，临床常面临「心腔中部狭窄能否使用？」、「非梗阻性患者是否适用？」、「能否降低心衰/猝死风险？」等疑问。这些问题需要更多真实世界研究解答，未来需纳入更广泛人群，探索药物在不同亚型、不同阶段HCM患者中的应用价值。

结语

CMI类药物的问世为梗阻性HCM治疗带来了突破进展，其规范化应用需结合适用人群界定、剂量个体化调整及影像学动态监测。在国内实际临床应用中，其疗效与安全性已得到初步验证，但仍需更多研究探索长期疗效和安全性。相信随着临床经验的积累与研究的深入，梗阻性HCM的治疗会实现从「症状控制」向「预后改善」的跨越。

专家简介

张庆 教授

主任医师、博士研究生导师

四川大学华西医院 心内科

•四川省学术技术带头人

•四川省卫健委学术技术带头人

•中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员

•中国医师协会心力衰竭专委会常务委员

•中国医师协会心血管病专委会心力衰竭学组委员

•四川省医学会心血管病专委会常务委员

•四川省老年医学会慢病管理专委会主任委员

•成都医学会心血管专委会前任主任委员

田庄 教授

主任医师、博士研究生导师

北京协和医院 国际医疗部主任

•1999 年 7 月毕业于中国协和医科大学，获博士学位，之后进入北京协和医院工作。

•主持十四五国家重点研发计划、科技部雄安新区科技创新专项任务、北京自然科学基金。承担多项国家重点研发计划。

•社会任职：中华医学会心血管病学分会心衰学组委员；中华医学会罕见病学分会委员；中华医学会临床药学分会委员；北京医学会临床药学分会副主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会心血管精准医学与罕见病学组副组长等