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心率管理的理念
1.心率是心衰死亡的独立预测因子
静息心率是多种心血管疾病死亡的独立危险因子，在心衰患者中的表现尤为明显。
静息心率加快引发/加重心衰的潜在病理生理机制
CHARM研究事后分析结果显示，与心率70-75次/分相比，心率57-64次/分与全因死亡、心血管死亡及心衰恶化入院相关。
2. β受体阻滞剂是心率管理的基石
多项临床研究显示，无论哪种β受体阻滞剂（
纳入26项研究的荟萃分析显示，在β受体阻滞剂治疗慢性心衰（
研究发现，β受体阻滞剂改善预后的作用与心率降低的幅度相关，与种类无关。
入选了23项研究的荟萃分析（19209例）显示，β受体阻滞剂改善预后与心率降低幅度相关，与剂量无关。
CHARM研究事后分析结果显示，60次/分为心衰患者的最佳心率。荟萃分析亦显示，心率降低到60次/分时，患者的终点事件发生率最低。
2.心衰管理的现状
在慢性心衰登记研究中，心率≥70次/分的患者仍有50%以上；心率＞75次/分的患者仍有30%左右；心率＞80次/分的患者仍有20%左右。这表明在真实临床实践中，心衰患者的心率控制并不理想，提示β受体阻滞剂的应用还未到位。
Qualify研究纳入了36个国家547家筛查中心的患者。研究显示，在我国仅10%的心衰患者β受体阻滞剂应用达到靶剂量，心率控制情况不佳。
患者之所以未达到靶剂量的原因可能有β受体阻滞剂不耐受；患者有β受体阻滞剂的禁忌证[如
β受体阻滞剂与伊伐布雷定
β受体阻滞剂和伊伐布雷定均为治疗心衰的重要药物，不存在哪种药物的疗效更好，并且在很多情况下β受体阻滞剂和伊伐布雷定是联合应用的。
在应用β受体阻滞剂和伊伐布雷定时，通常是先选择β受体阻滞剂治疗，再选择伊伐布雷定。如果患者因某些原因无法应用β受体阻滞剂，就应选用伊伐布雷定。
1.伊伐布雷定可改善患者的症状和预后
SHIFT研究显示，在常规治疗基础上，联合伊伐布雷定进行治疗可显著降低患者的心率，其主要终点事件风险也可显著降低18%。
多项研究显示，在出院前联合伊伐布雷定可显著改善患者症状，证实了早期使用伊伐布雷定的有效性：
➤OPTIMIZE研究显示，与常规治疗相比，联合伊伐布雷定治疗组患者的心衰失代偿症状和住院发生率显著降低（1.53 vs. 8.57%，P=0.009）。
➤Bagriy研究显示，出院前联合伊伐布雷定治疗5个月对缺血性心衰患者有以下作用：①有助于控制心率及β受体阻滞剂的剂量上调；②显著改善患者的LVEF和NYHA；③显著减少患者的左心室收缩末期内径和左心房内径。
➤ETHIC-AHF研究显示，在急性心衰入院24-48h后病情相对稳定时加用伊伐布雷定可显著改善患者的LVEF和BNP，且随访1年时100%的患者心率<70bpm。
➤PRIME-HF研究显示，出院前启用伊伐布雷定180天对左室收缩功能障碍的慢性心衰患者有治疗作用，其可使患者的心率下降幅度更大，且β受体阻滞剂的用量也未减少。
2.伊伐布雷定与β受体阻滞剂协同作用
通常情况下，心衰患者进行β受体阻滞剂治疗时，2-4周才可上调一次剂量。研究显示，联合伊伐布雷定治疗有助于慢性心衰患者β受体阻滞剂剂量的上调，证实了β受体阻滞剂与伊伐布雷定之间是协同作用，而非竞争关系。
3.指南推荐
《2018中国心衰指南》推荐，NYHA心功能II-IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一时，可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（lla，B）；②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（lIa，C）。
4.心率控制较好时，是否应减药？
如果患者联合应用伊伐布雷定和β受体阻滞剂后，将心率控制地较好？那患者是否应该减药？对此周教授表示，从理论上来讲，可以停用一种药物。然而，将心衰患者的心率控制好较为困难，如果患者的心率控制地较好，则希望患者能坚持这种用药方案，以改善患者症状及预后。
结语
1.HFrEF患者的心率管理至关重要；
2.心率管理的现状不容乐观；
3.β受体阻滞剂作为心率管理的基石，尚不能全程、全覆盖管理；
4.在β受体阻滞剂应用的后、中、前应用伊伐布雷定，均显示了很好的协同管理作用；
5.关注心衰患者的全程心率管理，合适时机、合适药物的选择是关键。
专题报道>>>第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）
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