冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）是指符合心肌梗死定义，但冠脉造影显示所有主要心外膜动脉狭窄程度均＜50%，同时除外其他疾病的一类特殊疾病。临床上，约6%-15%的心肌梗死病例为MINOCA，且女性患者更为常见。尽管MINOCA患者冠脉造影上并没有明确的重度狭窄病变，但这并不等同于这类患者可以豁免于远期不良事件。研究显示，MINOCA患者4年主要不良心血管事件风险高达24%，4年死亡率为11%。因此对于MINOCA患者来说，选择合适的手段明确诊断及潜在病因，指导选择治疗策略具有重要意义。

作者：高雅楠 刘巍  首都医科大学附属北京安贞医院

病理学研究已经证实MINOCA涉及多种机制，如斑块破裂、斑块侵蚀、痉挛、夹层以及非血管因素等。如何选择合适的影像学手段明确MINOCA发病机制成为临床热点话题。HARP工作组代表Harmony R. Reynolds教授于AHA2020大会最新公布的研究首次验证了光学相干断层成像（OCT）及心脏磁共振成像（CMR）在明确女性MINOCA患者病因方面的诊断价值，为女性MINOCA患者的个体化二级预防治疗策略指明了方向。

研究设计

该研究为前瞻性、多中心、观察性研究，对诊断为心肌梗死的女性患者行冠脉造影检查后入选冠脉狭窄＜50%且无自发性冠脉夹层的患者，对其进行三支血管OCT成像和CMR检查。在这一过程中，OCT用于确定罪犯病变，CMR用于识别缺血及非缺血相关心肌损伤，根据OCT及CMR共同确定MINOCA的发病机制。

研究结果

在16家中心、301名女性心梗患者中，170名被诊断为MINOCA，获取了其中145名患者的OCT影像及116名患者的CMR影像。就基线特征而言，尽管入选患者数量不多，但其中50%的患者不是白色人种，超过一半（54%）的患者拥有正常的冠脉造影表现。

单独分析入选患者的OCT影像，46.2%（67/145）的患者存在明确或可疑的罪犯病变，其表现以斑块破裂、斑块内空腔形成或分层斑块多见，这提示即使是没有完全造成管腔闭塞的斑块破裂，也能诱发心脏事件。多变量回归分析显示年龄、冠脉造影存在异常表现、糖尿病与罪犯病变相关，但肌钙蛋白或冠脉造影狭窄严重程度却与OCT下存在罪犯病变无明确关系。

就CMR影像学表现而言，74.1%（86/116）的患者存在异常的CMR表现。CMR下的异常表现可分为缺血相关和非缺血相关，其中53.4%的患者存在心肌梗死、心肌水肿的缺血表现，20.7%的患者则表现为心肌炎、Takotsubo综合征以及非缺血相关心肌病。

当联合应用OCT及CMR明确MINOCA发病机制时，高达84.5%（98/116）患者的潜在病因被明确，诊断能力明显高于单独使用OCT（p＜0.001）或CMR（p=0.001）：其中63.8%的患者发生MINOCA的潜在病因为缺血相关因素，20.7%为非缺血相关因素，仅15.5%的患者仍病因未知。

研究结论

就女性MINOCA患者而言，发生MINOCA与阻塞性冠心病心梗的潜在机制存在相似性，约3/4的患者发生MINOCA与缺血相关，1/4的MINOCA则由非缺血相关因素导致。OCT和CMR均能为明确MINOCA发病机制提供有价值的信息，二者联合应用时价值更高：联合应用OCT及CMR明确MINOCA潜在病因可以更好地选择适合患者的二级预防治疗策略。

研究评论

Julia Grapsa教授认为，HARP-MINOCA研究的结果进一步支持了ESC学会关于MINOCA诊治流程图的应用。OCT和CMR在明确MINOCA病因方面提供了互为补充的信息，因此联合应用CMR及OCT对于明确MINOCA发病机制并指导选择治疗策略具有重要价值。但是，OCT联合CMR能否作为MINOCA诊断的金标准还有待进一步研究证实。

Harmony R. Reynolds教授在最后也指出，HARP-MINOCA的研究结果表明，对于有心梗临床表现且实验室检查支持心梗诊断的女性患者来说，即使是冠脉造影没有明确的严重狭窄病变，这些患者也可能正经历着真正的心脏病发作。此时，选择合适的影像学手段明确诊断及潜在病因并确保患者及时得到治疗具有相当重要的意义。

因此，这项研究虽然不是评估治疗价值的临床试验，但其结果为进一步探究为何相比男性患者，女性患者更容易罹患MINOCA奠定了基础。

此外，考虑到MINOCA发病机制多种多样，而不同病因的MINOCA患者可能需要不同的治疗，该研究的结果也为基于病因的MINOCA二级预防治疗提供了方向。

专题报道>>>2020美国心脏协会科学年会（AHA 2020）

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